Leta i den här bloggen

fredag 13 maj 2016

Beriberi ja tiamiini B1 vitamiini

 http://www.
Arno Forsius
B 1 -vitamiini eli tiamiini
B 1 -vitamiinin historiaa
B 1 -vitamiini on välttämätön ravintolisä, jonka puute aiheuttaa häiriöitä hermokudoksen toiminnassa. Sen puutteeseen viittaava taudinkuva tunnettiin jo runsaat 2500 vuotta eKr., mutta oireiden syy alkoi paljastua vasta 1800-luvun lopputaitteessa.
On aihetta päätellä, että B 1 -vitamiinin puutteesta johtuva tauti on kuvattu jo "Nei Ching'issä", vuodelta 2697 eKr. peräisin olevassa kiinalaisessa lääketieteellisessä kirjoituksessa. Myöhempi itämainen kirjallisuus sisältää monia kuvauksia vastaavasta sairaudesta. Myös roomalainen Plinius (23–79 jKr.) mainitsi sceletyrbe -nimisen (kreik. skelos, reisi, jalka, tyrbe, selkkaus, häiriö) taudin, joka olisi voinut johtua B 1 -vitamiinin puutteesta. Alankomaalainen kuvernööri Both kertoi vuonna 1611 Intiasta lähettämässään raportissa: "Täällä esiintyy meidän väkemme keskuudessa beriberiksi kutsuttu tauti, jossa he tulevat kokonaan voimattomiksi käsistään ja jaloistaan." Beriberi johtuukin singaleesien kielen sanasta bhari, joka tarkoittaa heikkoutta. Jacobus Bontius kuvasi taudin ensimmäisenä länsimaisena lääkärinä vuonna 1642 ja Leroy de Mericourt toi taudin nimen länsimaiseen lääketieteen sanastoon.
Beriberiä muistuttavaan tautiin alettiin kiinnittää lisääntyvästi huomiota kaukoidässä 1800-luvun puolivälin jälkeen. Paikoin kuolleisuus siihen oli jopa 30 %. Tätä erityisesti kulien keskuudessa esiintynyttä sairautta pidettiin yleisyytensä vuoksi tarttuvana tai kulkutauteja synnyttävän miasman aiheuttamana. Eräässä japanilaisessa sota-aluksessa, jossa oli 252 hengen miehistö, sairastui vuonna 1882 pitkän laivamatkan aikana 60 % miehistä beriberiin ja 25 heistä kuoli tautiin. Laivaston kirurgi Kanehiro Takaki (1849–1915), joka oli ollut aikaisemmin opintomatkalla Saksassa, totesi valkuaisaineiden osuuden olleen japanilaisten merimiesten ravinnossa huomattavasti vähäisemmän kuin saksalaisilla. Takakin ehdotuksesta miehistön ruokavaliossa osa riisistä korvattiin ohralla ja siihen lisättiin lihaa, maitotiivistettä sekä tofua (soijarahkaa). Tällä ravinnolla pitkän laivamatkan aikana vain 3 % miehistöstä sairastui beriberiin, ja hekin siitä syystä, että eivät olleet noudattaneet ravintosuositusta.
Beriberi oli edelleen vakava ongelma Alankomaiden Itä-Intiassa. Sinne lähetettiin lääkäreitä tutkimaan tautia, jota epäiltiin bakteerien aiheuttamaksi tartuntataudiksi. Tutkimusten aikana alankomaalainen sotilaslääkäri Christian Eijkman (1858–1930) havaitsi, että joukko koe-eläimiksi otetuista kananpojista sairastui hermotulehdukseen, jolle hän antoi nimen Polyneuritis gallinarum. Hän totesi, että näitä kananpoikia oli ruokittu valkoisella riisillä yleensä käytetyn ruskean riisin sijasta. Kokeita jatkaessaan Eijkman huomasi, että kananpojat sairastuivat valkoisella riisillä ruokittaessa hermotulehdukseen, mutta toipuivat siitä, kun niille annettiin riisin kuoria. Toistaiseksi ei ollut kuitenkaan varmuutta siitä, että ihmisten beriberi ja kananpoikien hermotulehdus olisivat olleet yksi ja sama tauti.
Eijkman suoritti seuraavaksi laajan kyselyn Jaavan 48 vankilassa, joista useissa esiintyi yleisesti beriberiä. Kysely paljasti, että beriberi oli vakava ongelma 71 %:ssa niistä vankiloista, jotka käyttivät ravintona valkoista riisiä, kun taas tautia oli vain 3 %:ssa vankiloista, joissa käytettiin ruskeaa riisiä. Vankiloiden rakennusten laadulla, tuuletuksella tai vankimäärillä ei ollut vaikutusta beriberin yleisyyteen. Eijkman päätteli havaintojensa perusteella vuosina 1896–1897, että beriberin syynä oli yksipuolinen ravinto. Tuohon aikaan ajateltiin kuitenkin, että ravintoon liittyvät haittavaikutukset johtuivat jostakin myrkystä. Sen perusteella pääteltiin vastaavasti, että tällaisia haittoja ehkäisevien ravintotekijöiden täytyi vastaavasti olla vastamyrkkyjä, joita olisi mm. riisin kuorissa.
Eijkman joutui palaamaan terveydellisistä syistä kotimaahansa. Hänen seuraajansa Gerrit Grijns (1865–1944) totesi, että eräät ravintoaineet kuten pavut estivät beriberin syntymisen, mutta toisaalta oli olemassa myös useita ravintoaineita, jotka eivät estäneet beriberin syntyä. Lisäksi hän totesi, että beriberiä ehkäisevät aineet tuhoutuivat pitkään autoklaavissa kuumennettaessa. Grijns oivalsi ensimmäisenä vuonna 1901, että kuorimattoman riisin beriberiä ehkäisevä aine ei ollut mikään vastamyrkky, vaan normaalisti ravintoon kuuluva aineosa.
Britannian hallinnassa olleessa Malesiassa tehdyt havainnot vahvistivat beriberin synnyn valkoista riisiä käytettäessä. Beriberin esiintyminen näyttikin olevan yhteydessä koneellisesti kuoritun riisin yleistymiseen 1850-luvulta lähtien. Malesiassa todettiin kuitenkin, että siellä asuvien intialaisten työläisten keskuudessa ei ollut beriberiä, vaikka he käyttivät koneellisesti kuorittua riisiä. Heidän riisinsä oli kuitenkin käsitelty poikkeavalla menetelmällä. Siinä riisiä liotettiin ensin 1–2 tunnin ajan lähes kiehuvassa vedessä, höyrytettiin vähän aikaa ja kuivattiin lopuksi. Vasta sen jälkeen suoritettiin riisin kuorinta koneellisesti. Edeltävä käsittely kovetti lähellä jyvän pintaa olevan tärkkelyksen, teki kuorimisen helpommaksi, säästi jyvät murskaantumiselta ja kaiken lisäksi vähensi jyvien joutumista tuhohyönteisten pilaamaksi. Riisin esikäsittelystä käytettiin aluksi nimitystä curing (kovettaminen), myöhemmin parboiling (osittainen keittäminen).
Henry Fraser (1873–1930) ja A. T. Stanton (1875–1938) tutkivat beriberiä Malesiassa Kuala Lumpurin mielisairaalassa vuonna 1905 ja vahvistivat eron edellä selostettujen riisilaatujen välillä. Aluksi he uskoivat, että curing tappoi tai poisti riisistä myrkylliset mikro-organismit. Myöhemmin he totesivat, että vaikka kananpojat pysyivät terveinä syödessään curingin jälkeen kuorittua riisiä, niin ne sairastuivat syödessään sitä, jos sitä oli uutettu kuumalla alkoholilla. Lisäksi he totesivat, että curing-käsitellyn riisin alkoholiuute paransi kananpojat, jotka olivat saanet beriberin valkoisella riisillä ruokkimisen seurauksena. Fraser ja Stanton selostivat kokeitaan vuonna 1910 pidetyssä kansainvälisessä kongressissa ja päättelivät, että valkoisesta riisistä puuttui jokin tai joitakin aineita, jotka olivat tarpeellisia hermoston normaalille aineenvaihdunnalle. He olivat myös sitä mieltä, että ravinnon laadun arviointi valkuaisaineiden, rasvojen, hiilihydraattien ja tuhkan perusteella vaati uudelleen arviointia.
Norjalainen lääkäri ja bakteriologi Axel Holst (1861–1931) ryhtyi vuonna 1904 tutkimaan beriberiä, koska norjalaiset merimiehet sairastuivat usein siihen. Hän valitsi koe-eläimikseen marsut ja ruokki niitä eri viljalaaduista leivotulla leivällä. Eläimet kuolivat kuukauden jälkeen ja avauksissa todettiin yllättäen verenpurkautumia mm. kylkiluissa ja alaraajoissa. Lastenlääkäri ja keripukin tutkija Theodor Fröhlich (1870–1947) totesi, että oli marsuille olikin syntynyt C-vitamiinin puutteesta kokeellinen keripukki, joka voitiin estää kaalinlehdillä ja sitruunamehulla.
Casimir Funk (1884–1967) oli luonut vuonna 1906 käsitteen "accessory factors of diet" tarkoittamaan elämälle välttämättömiä ravinnon lisäaineita. Hän myös varmisti vuonna 1911, että riisin kuoriosassa oleva aine ehkäisi beriberin kehittymisen. Samalla hän osoitti, että beriberi oli puutostauti, samoin kuin lasten riisitauti. Funk totesi lisäksi, että beriberiä ehkäisevä aine oli kemiallisesti amiini, typpeä sisältävä orgaaninen aine, ja sen perusteella hän antoi puutostauteja ehkäiseville aineille nimen vitamiini. Pian saatiin kuitenkin todeta, että vitamiineiksi katsottaviin aineisiin kuului myös muita kemiallisia yhdisteitä, jotka eivät olleet amiineja.
Englantilainen biokemisti Frederick Gowland Hopkins (1861–1947) osoitti vuonna 1912 eläinkokeissaan, että nuoret rotat tarvitsivat ns. puhtaiden ravintoaineiden lisäksi myös muita aineita elääkseen, kehittyäkseen ja lisääntyäkseen. Sen jälkeen todettiin, että mm. maidossa oli kaksi lisätekijää, jotka olivat välttämättömiä koe-eläinten kasvuhäiriöiden ehkäisemiseksi. Maidon rasvassa olevaa lisätekijää alettiin nyt kutsua A-vitamiiniksi ja maitoherassa olevaa lisätekijää B-vitamiiniksi. Näin ensimmäiset vitamiinit saivat nimensä aakkosten mukaan.
Yksi maitoheran B-vitamiini oli Funkin löytämä amiini, beriberiä ehkäisevä aine. Kun maidosta ja muualtakin löytyi lisää vesiliukoisia vitamiineja, sai beriberiä ehkäisevä vitamiini nimen B 1 -vitamiini. Sitä nimitettiin hermostovaikutustensa vuoksi myös aneuriiniksi (kreik. anti, vastaan; neuritis, hermotulehdus) ja myöhemmin yleensä tiamiiniksi (kreik. theion, rikki) rikkiä sisältävän kemiallisen rakenteensa mukaan.
Vitamiinit jaetaan fysikokemiallisten ominaisuuksiensa vuoksi yleensä rasvaliukoisiin ja vesiliukoisiin. Edellä mainituista A-vitamiini kuuluu rasvaliukoisiin ja B-vitamiinien ryhmä vesiliukoisiin. Rasvaliukoiset vitamiinit voivat varastoitua elimistöön pitkiksi ajoiksi suurinakin määrinä, kun taas vesiliukoisten varastoituminen on vähäistä ja lyhytaikaista.
B 1 -vitamiinin eli tiamiinin eristäminen oli hyvin hankalaa, sillä kuumentaminen ja emäkset hajottivat sitä herkästi. B. C. Jansen ja W. F. Donath onnistuivat lopulta eristämään tiamiinin puhtaana vuonna 1926. Yhdysvaltalainen R. R. Williams sekä saksalaiset Adolf Windaus (1876–1939), Tscheche ja Grewe selvittivät vuosina 1934–1936 sen kemiallisen rakenteen. Saksalaiset Andersag ja Westphal sekä yhdysvaltalaiset Williams ja J. H. Cline keksivät vuonna 1936 tiamiinin synteesin. K. Lohmann ja P. Schuster totesivat vuonna 1937, että tiamiini on hiilihydraatteja hajottavan kokarboksylaasi -entsyymin osa.
B 1 -vitamiinin lääkkeenä
B 1 -vitamiinin eli tiamiinin tarve on vuorokaudessa vain noin 1–2 mg. Sen tärkeimmät lähteet ovat hiiva, kokojyvävilja, maksa, sianliha, kala, kananliha, munankeltuainen, useimmat vihannekset ja hedelmät sekä maito. Tavanomaisen ravitsemuksen yhteydessä ei yleensä synny B 1 -vitamiinin puutetta. Toisaalta kyseistä ainetta on eri ravintoaineissa, hiivaa lukuun ottamatta, niin vähän, että normaalin tarpeen tyydyttämiseksi tarvitaan useampia sitä sisältäviä ravintoaineita.
Nykyään ravinnosta johtuvaa beriberiä todetaan kehittyneissä maissa vain nälkiintymisen, pitkäaikaisen laihduttamisen ja anoreksian yhteydessä. Silloin se yhdistyy tavallisesti moniin muihin puutostauteihin. B 1 -vitamiinin puutetta on todettu myös vaikean raskauspahoinvoinnin sekä laihdutusleikkausten seurauksena. Muita B 1 -vitamiinin puutetta aiheuttavia tiloja voivat olla ruoansulatuselinten kasvaimet, pitkäaikaiset tulehdukset ja ripuli, sekä kasvaimet ja syöpäsairauksista johtuvat ravitsemushäiriöt. Myös eräät lääkkeet voivat vähentää B 1 -vitamiinin imeytymistä suolistosta elimistöön. (Joitakin lisäyksiä syyskuussa 2011.)
B 1 -vitamiinin puute aiheuttaa häiriöitä hermokudoksen aineenvaihdunnassa, jolloin hermosolujen toiminta heikkenee ja niiden rakenteessa tapahtuu rappeutumista. Ensimmäiseksi ilmaantuu tuntohäiriöitä raajojen ääriosiin, kuten sormiin, varpaisiin ja sääriin. Ääreishermojen heijasteet eli refleksit eivät myöskään tule esiin. Lihaksissa voi tuntua kiristystä ja samantapaisia kipuja kuin verenkiertohäiriöiden aiheuttamassa katkokävelyssä. Tuntohäiriöitä ilmenee myöhemmin myös reisien, yläraajojen, vatsan ja rintaontelon alueella. Seuraavassa vaiheessa häiriöitä ja toiminnan puutoksia ilmaantuu liikehermoihin, jolloin lihasten toiminta heikkenee. Ranteiden ja nilkkojen ojentaminen vaikeutuu tai ei onnistu lainkaan, mikä tekee kävelemisen ja käsillä työskentelemisen vaikeaksi, ja vähitellen raajat halvaantuvat yhä enemmän. Myöhäisvaiheessa voi esiintyä myös äänenkäheyttä ja hengenahdistusta kurkunpään hermojen halvaantumisesta johtuen. Autonomisen hermoston halvaantuminen aiheuttaa jatkuvaa sydämentykytystä ja sydämen laajentumista, jolloin tautiin voi liittyä runsaita turvotuksia sydämen toiminnanvajavuuden seurauksena.
Alkoholin käyttö lisää B 1 -vitamiinin tarvetta, minkä vuoksi beriberin ilmaantuminen on yleisempää alkoholisteilla. Vaikean alkoholismin yhteydessä B 1 -vitamiinin puute voi aiheuttaa ns. Wernicke – Korsakoffin oireyhtymän, jolle on ominaista edellä selostettujen hermovaurioiden lisäksi silmien lihashermojen halvaukset ja kaksoiskuvat, keskushermostosta johtuvat raajojen lihasten hallintavaikeudet sekä muistamattomuus, sekavuus ja aistinharhat, erityisesti näköharhat. (Carl Wernicke kuvasi mainitun oireyhtymän vuonna 1881 ja Sergei Korsakow vuonna 1887, oireyhtymän yhteys B 1 -vitamiinin puutteeseen selvisi vasta paljon myöhemmin.)
B 1 -vitamiinin puutteella voi olla merkitystä myös erilaisten särkyä aiheuttavien hermotulehdusten synnyssä, joita liittyy mm. virus- ja bakteeritulehduksiin sekä erilaisiin sidekudos- ja aineenvaihduntasairauksiin.
B 1 -vitamiinin puutostilojen hoidossa käytetään tiamiinia suun kautta annettuna, joskus syömisvaikeuksien johdosta myös ruiskeina. Vesiliukoisena vitamiinina tiamiinin ylimäärä poistuu elimistöstä munuaisten kautta eikä sen yliannostelu suun kautta aiheuta yleensä haittaoireita, paitsi joskus harvoin pahoinvointia. Hyvin suurina annoksina ruiskeina annettaessa tiamiinista voi aiheutua mm. lämmön tunnetta, kutinaa, hikoilua, pahoinvointia ja rauhattomuutta, joskus harvoin verenkierron ja hengityksen häiriöitä sekä kouristusherkkyyden lisääntymistä.
B 1 -vitamiinilla on hiivalle tyypillinen haju, joka leviää myös iholle hikirauhasten erittämän hien kautta. Tiamiinia on käytetty hajunsa vuoksi hyttyskarkotteena, mutta sen tehosta ei ole varmuutta.
Kirjoitus on valmistunut vuonna 1990 esitelmän osana, tarkistettu ja lisätty huhtikuussa 2004.
Kirjallisuutta:
Abderhalden, R.: Vitamine, Hormone, Fermente. Ein Buch für Ärzte, Biologen und Studierende. Dritte, neubearbeitete und ergänzte Auflage. Benno Schwabe & Co Verlag, Basel. Printed in Switzerland 1946.
Bynum, W. F. and Porter, R. (editors): Companion Encyclopedia of the History of Medicine. Volume 1–2. Routledge. Reprinted in Great Britain 1994. First published 1993.
Cecil, R. L. (ed.): A Texbook of Medicine. Seventh Edition, Illustrated. W. B. Saunders Company. Philadelphia 1949.
Maxcy, K. F.: Rosenau Preventive Medicine and Hygiene. Seventh Edition. USA 1951.
[The] New Encyclopædia Britannica. 15 th Edition. Vol. 12. Reprinted 1990.
TAKAISIN LÄÄKETIEDETTÄ HAKEMISTOONsaunalahti.fi/arnoldus/b1_vitam.html

Pellagra ja Niasiini "Pellagra- Preventive factor (Pelle Agra = karkea iho)

Dermatitis Diarrhea, Dementia, Stomatitis, Glossitis  

Arno Forsiuksen tekstiä pellagrasta

http://www.saunalahti.fi/arnoldus/niasiini.html
SITAATTI

Niasiini ja pellagra
Pellagra on ollut aikaisemmin yleinen, ensisijaisesti iho-oireina ilmennyt sairaus, jota esiintyi vuosittain sadoilla tuhansilla ihmisillä ympäri maailmaa. Taudin syystä kiisteltiin vielä 1940-luvulla, vaikka silloin oli jo olemassa varmaa näyttöä siitä, että kyseessä oli vitamiinin puutteesta johtunut sairaus. Seuraava kertomus osoittaa, miten vaikeaa puutostautien syiden selvittäminen on aikaisemmin ollut.
Pellagran taudinkuvalle on ominaista punoittavan, karhean ja hilseilevän ihottuman esiintyminen erityisesti valolle alttiissa ruumiinosissa, siis kasvoissa ja kaulalla sekä ylä- ja alaraajojen kärkiosissa ja lisäksi myös sukuelimien alueella. Taudin kestäessä pidempään iho muuttuu tummaksi, läiskäiseksi ja likaisen näköiseksi. Kun ranskalaiset diplomaatit moittivat Kristiinaa (1626–1689), Ruotsin kuningatarta, likaisten käsien vuoksi, on syynä saattanut todellisuudessa olla pellagra. Vähitellen ihoon tulee paksuja rupia, jotka irtautuvat, jättäen jälkeensä vetistäviä alueita. Niihin pesiytyy puolestaan helposti tulehdusta ja märkimistä aiheuttavia bakteereita. Taudin oireet alkoivat usein keväällä talvikauden heikommasta ravinnosta johtuen.

Pellagra ei ollut kuitenkaan pelkästään ihon sairaus. Tulehdusoireita esiintyi myös suun limakalvolla ja kielessä, minkä vuoksi kieli on punoittava ja voimakkaasti kirvelevä. Lisäksi suoliston ärtyminen aiheuttaa yleensä ripulia. Myös hermokudos vahingoittuu, jolloin ääreishermostossa esiintyy erilaisia vaurioita, ja aivojen toiminta häiriintyy aiheuttaen unettomuutta, masennusta ja tylsistymistä. Pellagraa onkin usein sanottu oireittensa vuoksi kolmen D:n taudiksi: dermatitis (ihottuma), diarrhoea (ripuli) ja dementia (tylsistyminen). Ennen tehokkaan hoidon keksimistä potilaat ovat tarvinneet vaikeissa tapauksissa sairaalahoitoa ja kuolleisuus on saattanut kohota suureksi. Laitoshoito oli tarpeen varsinkin niillä potilailla, joilla oli keskushermoston oireita.

Espanjan kuninkaan Carlos (Kaarle) V:n lääkäri Gaspar Casal (1679–1759) havaitsi jo vuonna 1735 Asturian Oviedossa rahvaan keskuudessa yleistä tautia, jolla oli nimenä "mal de la rosa" (ruusutauti). Casal julkaisi kuvauksensa taudista vasta vuonna 1762, mutta sitä ennen ranskalainen lääkäri François Thièry (s. 1719) oli ehtinyt selostaa sitä vuonna 1755 eräässä ranskalaisessa sanomalehdessä Casalsin käsikirjoituksen perusteella. Casal piti taudin syynä heikkolaatuista maissia, jota oli alettu viljellä Espanjassa vuodesta 1530 alkaen. Kasvi oli tuotu Espanjaan Amerikasta, kun Kolumbus (1451–1506) oli löytänyt vuonna 1492 meritien sinne, ja tauti tunnettiinkin usein "Kolumbuksen tautina".

Italialainen Antonio Pujati kertoi vuonna 1755, että tautia esiintyi myös Pohjois-Italiassa. Hänen maanmiehensä Francesco Frapolli (k. n. 1773) käytti taudista ensimmäisen kerran nimeä pellagra vuonna 1771. Se juontaa alkunsa sanoista "pelle agra", karkea iho. Hän kirjoitti kirjankin "Animadversiones in morbum vulgo pelagram", jossa on tarkka kuvaus taudista. Tautia kutsuttiin Italiassa myös nimillä "lepra italica" (italialainen lepra) tai "risipola lombarda" (lombardialainen ruusutauti). Espanjassa tauti tunnettiin nimellä "rosa asturica" (asturialainen ruusu) ja Ranskassa nimellä "pelade".

Taudin esiintyminen sai toisinaan hälyttävän laajuuden ja niinpä esim. vuonna 1784 perustettiin Itävallan keisarin Joseph II:n suostumuksella Leganoon erityinen sairaala pellagraa sairastavien hoitamiseksi. Tautia on todettu 1800-luvulta lähtien eri puolilla maailmaa heikon ravitsemuksen yhteydessä. Ranskalainen lääkäri Théophile Roussel (1816–1903) totesi sen vuonna 1840 Espanjassa käydessään paikoin hyvin yleiseksi. Hän epäili vahvasti maissin syöntiä sairauden syyksi. Hän kirjoitti pellagrasta kaksikin teosta, joista jälkimmäinen ilmestyi vuonna 1866. Rousselin käsityksen mukaan taudin esiintymistä olisi voitu rajoittaa sosiaalisia oloja kehittämällä, mutta ei tieteellisen keksinnön avulla. Hänen perustelujensa ansiosta Ranskassa saatiin aikaan edullista kehitystä vähentämällä maissin viljelyä ja lisäämällä karjanpitoa.

Italialainen lääkäri Giovanni Marzari epäili 1800-luvulla pellagran syyksi sitä, että vilja pääsi homehtumaan maissin varastoinnin aikana. Kauan aikaa epäiltiin jotakin myrkkyä pellagran syyksi, ja Lodovico Balardini arvelikin löytäneensä sellaista viljassa esiintyvästä homeesta. Cesare Lombroso (1836–1909) tutki myrkytyksen mahdollisuutta yli parikymmentä vuotta. Italiassa todettiin jopa 100 000 pellagraan sairastunutta vuonna 1902.

Meksikolainen lääkäri Ismael Salas kirjoitti vuonna 1865 väitöskirjan, jossa hän pohti pellagran vähäisyyttä maassaan siitä huolimatta, että maissi oli ollut siellä perusruokana satoja vuosia ja että lihaa ja maitotuotteita käytettiin niukasti köyhyyden vuoksi. Hän arveli syyksi sitä, että asukkaat liottivat maissin kalkkivedessä (kalsiumhydroksidiliuoksessa) ennen keittämistä. Hän päätteli, että tämä käsittely oli desinfioiva ja poisti maissista siinä olevan myrkyllisen tekijän. Myrkkyteoria sai lisää kannatusta, kun Keski-Amerikassa Jukatanin niemimaalla puhkesi laaja pellagraepidemia vuonna 1882 ja tautia oli runsaasti myös Yhdysvalloissa, jonne maissia oli viety kauppatavarana. Pellagran muiksi mahdollisiksi syiksi epäiltiin huonoa ilmaa, perinnöllisyyttä sekä tuntemattomia taudinaiheuttajia, jotka levisivät mahdollisesti hyönteisten välityksellä. Epäiltyjen ravintoaineiden listalla olivat myös ruokosokeri ja puuvillasiemenöljy.
Yhdysvalloissa pellagra lisääntyi selvästi vuoden 1905 jälkeen, varsinkin etelävaltioiden kaupungeissa. Niissä asutusalueiden ulkokäymälöiden hyönteissuojaus oli heikko, minkä vuoksi J. F. Siler ja hänen työtoverinsa päättelivät, että kärpäset leivittivät tartuttavaa ainetta pellagraa sairastavien ulosteista ruoka-aineisiin. Samoihin aikoihin Britanniassa L. W. Sambon arveli, että kyseessä oli alkueläimien aiheuttama ja hietasääskien levittämä tartuntatauti. Tätä teoriaa tuki mm. arsenikkivalmisteilla saatu suotuisa vaikutus taudinkulkuun.

Eräässä Alabaman sairaalassa oli vuonna 1907 runsaasti pellagraa ja kuolleisuus tautiin oli 64 %. Sen johdosta Yhdysvaltojen terveysvirasto Public Health Service alkoi tutkia pellagran syitä. Vaikka taudin aiheuttajaa ei varmuudella tunnettu, saatiin Yhdysvalloissakin edullisia tuloksia, kun ravinnon tuottamista muutettiin Ranskassa aikaisemmin toteutetulla tavalla.
Joseph Goldbergerin (1874–1929) kaksi vuotta kestäneet tutkimukset varmistivat vuonna 1916, että pellagran syynä oli jonkin olennaisen ravintotekijän puute. Hän totesi, että pellagraa esiintyi orpokotien ja mielisairaaloiden hoidettavissa, mutta ei henkilökuntaan kuuluvissa. Kun hoidettavien ruokaan lisättiin munia ja maitoa, he paranivat taudista. Goldberger yritti myös tartuttaa tautia itseensä ja eräisiin muihin lääkäreihin, mutta tuloksetta. Kun sen sijaan eräitä vapaaehtoisia miehiä ruokittiin pelkällä maissiruoalla, ilmaantui heille kivespusseihin tyypillinen pellagran ihottuma.

Goldberger selvitti myös taloudellisen tilan merkitystä pellagran esiintymiselle. Hän totesi, että maaseudulla tautiin sairastuivat vuokraviljelijät ja kaupungeissa köyhät, jotka olivat sidoksissa pelkästään maissia tuottavaan maatalouteen. Heidän ravintonsa oli puutteellista tärkeiden ravintotekijöiden osalta ja pellagraan sairastuttiin, koska oltiin köyhiä. Goldbergerin työstä tuli epidemiologisen tutkimuksen mallimenetelmä.
Maidosta 1910-luvulla löydetty vesiliukoinen vitamiini sai nimen B-vitamiini. Siitä osa oli beriberiä parantavaa ja ehkäisevää B 1 -vitamiinia, joka tuhoutui nopeasti lämmössä. Osa B-vitamiinista ei tuhoutunut lämmössä ja se sai nimen B 2 -vitamiini, jonka todettiin ehkäisevän pellagran syntyä. Goldberger löysi tutkijaryhmänsä kanssa 1920-luvulla lähes sattumalta hiivasta runsaasti tätä pellagraa ehkäisevää tekijää eli PP-tekijää ("Pellagra Preventive factor"). Hiivan antaminen hoidoksi poisti jo muutamassa päivässä koe-eläinten oireet ja hiivasta tuli tehokas ja halpa ehkäisykeino väestölle. Goldberger jatkoi työtään maksauutteen parissa ja myös siinä todettiin olevan PP-tekijää.

Goldbergerin kuoltua tutkimukset etenivät muutaman vuoden väliajan jälkeen 1930-luvulla. H. von Euler ja hänen tutkijatoverinsa osoittivat vuonna 1935, että nikotiinihappo, joka muuttui elimistössä niasiiniksi eli nikotiinihappoamidiksi, oli ihmiselle välttämätön vitamiini. Conrad Adolf Elvehjelm (1901–1962) puolestaan eristi vuonna 1937 niasiinin maksasta ja totesi, että sen avulla voitiin muutamassa päivässä parantaa koirilla esiintyvä pellagra eli "mustakieli" -tauti sekä ihmisen pellagra. Niasiinin osoitettiin olevan sama aine kuin PP-faktori ja sen jälkeen Tom Spies alkoi käyttää hyvällä menestyksellä niasiinia pellagran hoitoon. Niasiinia pystyttiin valmistamaan synteettisesti lääkekäyttöön jo muutaman vuoden kuluttua. Samalla voidaan mainita, että Casimir Funk (1884–1967) oli eristänyt nikotiinihapon vuonna 1913 riisinkuorista, mutta sen osuus pellagran synnyssä ei paljastunut vielä silloin.

B 2 -vitamiiniksi nimetystä ravintotekijästä oli löydetty vuosien mittaan kolme eri ainetta, nikotiinihappo, riboflaviini ja pyridoksiini, jotka olivat kaikki vitamiinin tavoin vaikuttavia aineita. Nikotiinihapon ja niasiinin merkityksen selvittyä oli myös vitamiinit oli nimettävä uudelleen, jolloin riboflaviinista tuli B 2 -vitamiini, niasiinista B 3 -vitamiini ja pyridoksiinista B 6 -vitamiini. Niasiinista käytetään nykyään hyvin harvoin nimeä B 3 -vitamiini.

Niasiinin tai nikotiinihapon tarve ihmisellä on noin 15–20 mg vuorokaudessa. Niasiinin tärkeimmät lähteet ovat maksa, liha, kala, maito, muna, kokojyvävilja, vehnän alkiot, oluthiiva ja eräät hedelmät. Koska maississa on hyvin vähän niasiinia, on myynnissä oleviin maissimuroihin ja muihin maissituotteisiin lisätty niasiinia. Nykyään pellagraa esiintyy maailmassa melko harvoilla alueilla köyhyyteen, alkoholismiin, nälänhätään tai sotiin liittyvästä ravinnonpuutteesta johtuen.

Erään tammikuussa 2005 esitetyn tiedustelun johdosta lisätään kirjoituksen loppuun joitakin harvinaisia syitä, jotka voivat johtaa pellagran esiintymiseen. Koska tryptofaani, eräs ns. essentielleistä eli olennaisista aminohapoista, on niasiinin aineenvaihdunnan kannalta tarpeellinen aine, voi sen puute ravinnossa vaikuttaa pellagran syntyyn. Esim. maississa on hyvin vähän tryptofaania. Sairauksista niasiinin puutteeseen voivat johtaa vaikeat suolistosairaudet, harvinaiset tryptofaanin synnynnäiset aineenvaihduntahäiriöt sekä pahanlaatuinen karsinoidioireyhtymä. Lisäksi niasiinin vajausta voi syntyä tuberkuloosin ja syöpätautien lääkehoitojen yhteydessä, sillä eräät käytetyistä lääkkeistä vaikuttavat haitallisesti niasiinin aineenvaihduntaan elimistössä. Pellagra ei ole perinnöllistä, mutta koska esim. tryptofaanin synnynnäiset aineenvaihduntahäiriöt ovat perinnöllisiä, voi alttius pellagraan periytyä ainakin sen yhteydessä.

Kirjoitus on valmistunut huhtikuussa 2004. Kirjoituksen lopussa oleva kappale harvinaisista pellagran syistä on lisätty tammikuussa 2005. Kirjoitus on julkaistu lyhennettynä: Suomen Lääkärilehti 2005: 14: 1592.

Kirjallisuutta:
Abderhalden, R.: Vitamine, Hormone, Fermente. Ein Buch für Ärzte, Biologen und Studierende. Dritte, neubearbeitete und ergänzte Auflage.
 Benno Schwabe & Co Verlag, Basel. Printed in Switzerland 1946.
Bynum, W. F. and Porter, R. (editors): Companion Encyclopedia of the History of Medicine. Volume 1–2. Routledge. Reprinted in Great Britain 1994. First published 1993.
Cecil, R. L. (ed.): A Texbook of Medicine. Seventh Edition, Illustrated. W. B. Saunders Company. Philadelphia 1949.
[The] Encyclopædia Britannica. Eleventh Edition. Vol. 21. New York 1911.
Kiple, K. F. (ed.): The Cambridge Historical Dictionary of Disease. Cambridge University Press. Printed in USA 2003.
Maxcy, K. F.: Rosenau Preventive Medicine and Hygiene. Seventh Edition. USA 1951.
Müller, R.: Hygiene. Luft, Boden, Wasser, Nahrung, Kleidung, Körperpflege, Wohnung, Gewerbe, Eugenik. Vierte, verbesserte Auflage, Urban & Schwarzenberg, Berlin – München 1949.
Møller, K. O.: Farmakologi. Det teoretiske grundlag for rationel farmakoterapi. 3. Udgave. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busk. Kjøbenhavn 1946.
TAKAISIN LÄÄKETIEDETTÄ HAKEMISTOON

lördag 21 juli 2012

Refeeding Torsten Mossbergin mukaan

T. Mossberg: Start av intravenös nutrition- refeeding.
.In:  Klinisk Nutrition och vätskebehandling.  1998.  P.  69.


Vid såväl ren svält som svält i samband med svår sjukdom, t ex. cancer,  sjunker den basala ämnesomsättningen, entsymsystemen utarmas och kroppstemperaturen sjunker.
Nälkätilassa tai  vaikeaan sairaauteen kuuluvassa nälkiintymisessä( esim syövässä)  perusaineenvaihdunta alenee, entsyymijärjestelmät tyhjentyvät ja kehonlämmöt laskevat.

En adaptation  till lågt protein- och energiintag sker. ( Se: Metabolism vid svält)
Tapahtuu sopeutuminen  alnetuneeseen proteiininsaantiin ja energiansaantiin, kuten tiedetään nälän aikaisesta aineenvaihdunnasta. .


När en sådan patient tillförs näring intravenöst kan överbelastningssymtom uppkomma.
Jos nyt tällainen potilas saa suonensisäistä ravitsemusta, voi ilmetä ylikuormitusoireita.

Tillståndet har mest iakktagits i början av en period av intravenös nutrition och kallas  refeeding syndrome.  Tilaa on havainnoitu eniten suonensisäisen ravitsemusjakson aikana ja sitä sanotaan refeeding oireyhtymäksi.


Störst risk  för ett sådant överdoseringssyndrom finns om energitillförseln vid den intravenösa nutritionen baseras på kolhydrat och mängden  kolhydrat överstiger behovet.
Tuollaisen yliannostusoireyhtymän riski  on suurimmillaan, jos suonensisäinen  ravitsemus perustuu hiilihydraatteihin ja  jos  niiden määrä ylittää hiilihydraattien tarpeen.

Syndromet finns även beskrivet vid fullständig intravenös nutrition given i doser motsvarande patientens normalbehov till kraftigt malnutrierad patient.
Tätä oireyhtymää on kuvattu myös vahvassa malnutritiotilassa olevilla potilailla, jos heille annetaan  täydellistä suonensisäistä ravintoa  annoksissa, jotka vastaavat heidän normaalitarpeitaan.

De symtom som kan uppkomma framgår av bild (74). Kuva (74)  luettelee mahdolliset esiintyvät oireet.
Symtom, Oire, Lab Värden, Laboratorioarvot
Snabbt ökande vikt, Nopeasti kohoava  paino
Stigande kroppstemperatur, Kohoava kehonlämpö
Ödem, Turvotus
Cirkulation, Verenkierto: 
Bröstsmärtor, Rintakipuja
Takykardi, Nopea pulssi
Arytmier, Rytmihäiriöitä
Hypotension, Matala verenpaine
Respiration, Hengitys
Lungödem, Keuhkopöhö
Pneumoni, Keuhkokuume
ARDS
Gastrointestinala blödningar, Mahasuolikanavan verenvuotoja
Lab Värden, Laboratorioarvot
S-glukos  stiger, S-Glukoosi nousee.
S-Na stiger, Seerumin Natrium nousee
S-K sjunker, Seerumin Kalium laskee
S-Mg sjunker, Seerumin Mg laskee
 S-Fosfat sjunker, Seerumin fosfaatti laskee
EKG: Q-T tid förlängning, Q-T aika pitenee

Mekanismen bakom syndromen är sannolikt att man vid svält får en kraftig extracellulär vatten- och natriumretention. Samtidigt har patienten magnesium-, kalium- och fosfatbrist.
Mekanismina tässä oireyhtymässä lie vahva  veden ja natriumin pitäytyminen solun ulkopuolella  ja samaan aikaan vallitseva solun sisäinen magnesiumin, kaliumin ja fosfaatin vaje. 

Under svälten har proteinnivåerna sjunkit och enzymsystemen utarmats. Nälkätilan aikana on proteiinipitoisuudet alenneet ja sen takia entsyymijärjestelmät ovat tyhjentyneet ( Entsyymit ovat proteiineja eli valkuaisaineita).

Vid tillförsel av större mängder näringsämnen kommer enzymsystemen inte att räcka till för omhändertagande av dessa. Natriumvattenretentionen leder till akut extracellulär expansion.
Annettaessa suurehkoja ravintoainemääriä entsyymijärjestelmät eivät kykene käsittelemään niitä. Natriumin ja veden pidättyminen johtaa akuuttiin solunulkoiseen tilavuuden kasvuun.

Eftersom hjärta som lungor är påverkade av malnutritionen förmår de organen inte möta belastning av näringssubstrat i dos som med flera 100% överstiger den patienten intagit under svältperioden.
Koska aliravitsemus vikuuttaa  niin sydäntä kuin keuhkoa, niin nämä elimet eivät kykene kohtaamaan sellaista ravinnekuormitusta,   mikä on  monta sataa prosenttia  suurempi kuin  potilaan nälän aikainen.

Vid start av fullständig intravenös nutrition (Total Parenteral Nutrition, TPN)  bör man således vara försiktig och anpassa tillförseln efter patientens kroppsvikt och behov.
Aloitettaessa täydellinen suonensiäsinen ravitsemus (TPN) on oltava varovainen ja sovellutettava se  potilaan kehonpainoon ja tarpeeseen.

Man bör börja tillförseln med motsvarande 80% av behovet och sedan långsamt öka under loppet av 3-5 dagar till 100% av det kalkylerade behovet.
On aloitettava antamalla 80% tarpeesta ja sitten lisättävät hitaasti 3-5 päivän  aikana  vastaamaan 100% lasketusta tarpeesta.

Ökningen  av tillförseln måste ske under iaktagande av kroppsvikt och kroppstemperatur, natrium,  fosfat och magnesium i serum. 
Ravitsemuksen lisäämisessä on huomioitava kehonpaino ja kehonlämpö, seerumin natrium, fosfaatti ja magnesium

Hjärt- och lungfunktionen  bör kontrolleras med hjälp  av EKG och lungröntgen. Sydämen ja keuhkojen toiminnat tulee kontrolloida EKG:n ja keuhkoröntgenin avulla.

Vid kroppsviktökning över 250 g per dygn, ökande kroppstemperatur, takykardi och ödembildning bör dosen energi och kväve minskas. 
Energian ja typen antoa on vähennettävä kun kehonpaino nousee yli 250 g vuorokaudessa,  kehonlämpö  on nousuun päin, ilmenee takykardiaa ja turvotuksia.


T Mossbergin Kliinisen nutrition kirja

Kun kymmenen vuotta siten olin dietetiikan kurssilla, käytettiin siellä Torsten Mossbergin  kirjan 9. painosta oppikirjana: Klinisk nutrition och vätskebehandling. 1998. Tästä on uudistettukin painos olemassa ja saatavilla kaupoissa tai kirjastoissa:

Klinisk nutrition och vätskebehandling

Author
By Torsten Mossberg
Type and year
(Bok, 2001)
Language
Svenska
Pages
104 pages
ISBN
ISBN 91-49-13647-X


Kirjoitan tähän aiemman painoksen sisällysluettelon: Sisällysluettelo antaa koko joukon sanoja ja käsitteitä,  joita ravitsemustiede käyttää. Suomennan ruotsalaisen  termin.


Förord, Alkulause

Inledning, Johdanto

Historik, Historiasta

Malnutrition, konsekvenser av malnutrition; Förekomst av malnutrition: Malnutritio, sen seuraamuksista ja esiintymisestä

Biokemi-fysiologi; Biokemia ja Fysiologia :
Kroppens sammansättning, Kehon koostumus
Vatten, Vesi
Rubbningar i vatten-elektrolytomsättningen, Häiriöitä veden ja elektrolyyttien aineenvaihdunnassa
Syra-basbalans, Happo-emästasapaino
Biologisk energi, Biologinen energia
kolhydratmetabolism, Hiilihydrattiaineenvaihdunta
Fettmetabolism. Rasva-aineenvaihdunta
Aminosyrametabolism, Aminohappoaineenvaihdunta
Metabolism vid svält, Nälänaikainen aineenvaihdunta
Metabolism vid trauma och sepsis, Trauman ja verenmyrkytyksen aikainen aineenvaihdunta

Bedömning av näringstillstånd, Ravitsemustilan arviointi

Vätskebehandling, Nestehoito
Planering av vätskebehandling, Nestehoidon suunnittelu
Preoperativ vätskebehandling, Operaatiota edeltävä nestehoito
Peroperativ vätskebehandling, Operaationaikainen nestehoito
Postoperativ vätskebehandling, Operaationjälkeinen nestehoito
Blodersättning, Veren korvaus
Kolloidtillförsel, Kolloidin anto
Chock  och trauma, Shokki ja trauma

Behov och intravenös tillförsel av näringsämnen, Ravintoaineitten tarve ja suonensisäinen anto
Osmolalitet, Osmolaliteetti
Vatten, Vesi
Energi, Energia
Kolhydrater, Hiilihydraatit
Fett, Rasva
Kväve, Typpi
Mineraler och spårämnen, Mineraalit  ja hivenaineet
Vitaminer, Vitamiinit
Blandbarhet och tillsatser, Sekoittuvuus ja lisäaineet
Intravenös nutrition med storpåse, Isolla pakkauksella suoritettu suonensisäinen ravitsemus
Refeeding, Refeeding

Nutrition vid olika sjukdomstillstånd, Ravitsemus eri tautitiloissa
Preoperativt, Ennen operaatiota
Postoperativt, Operaation jälkeen
Posttraumatiskt, Trauman jälkeen
Brännskador, Palovammat
Andningsinsufficiens, Hengityksen vajaatoiminta
Akut pankreatit, Akuutti haimatulehdus
Infektionssjukdomar, sepsis, Tulehdustaudit, verenmyrkytys
Cancer, Syöpä
Benmärgstransplantation, Luuytimensiirto
Inflammatorisk tarmsjukdom, Tulehduksellinen suolistotauti
Medvetslöshet, Tajuttomuus
Neurokirurgisk ( skallskadad) patient, Neurokiruginen (kallovammainen) potilas
Leverinsufficiens, Maksan vajaatoiminta
Njurinsufficiens, Munuaisen vajaatoiminta


Enteral nutrition (EN),  Suoleen annettu ravitsemus

Program för fullständig intravenös nutrition (TPN), Täydellisen suonensisäisen ravitsemuksen ohjelma
Perifer ven, perifeerinen laskimo
Central ven, Sentraalinen laskimo
Venport, Laskimoportti
Åtgärder vid misstänkt katetersepsi, Toimenpiteet epäiltäessä katetriperäistä verenmyrkytystä
Handläggning av partiell eller komplett ocklusion av venport eller  centralt venkateter (CVK)
Miten toimia , kun laskimoportti tai  sentraali laskimokatetri tukkeutuu osittain tai kokonaan
Val av venkateter, Laskimokatetrien valinta
Infusionhastighet, Infuusionopeus

Kontroll och övervakning (monitoring), Kontrolli ja valvonta, monitorointi
Kontroll av behandlingsresultat, Hoitotulosten kontrollointi
Kontroller för att undvika biverkningar, Sivuvaikutuksien välttämiseksi suoritettavat kontrollit
Kontroll av fettelimination, Rasvan eliminoitumiskyvyn kontrollointi
Laboratorieanalyser, Laboratorioanalyysit
Energibalans, Energiatasapaino

Avslutning, Loppulause

Appendix- tabeller, Liite- taulukoita
Rekommenderad tillförsel av näringsämen till vuxna, Aikuisille suositelturavintoaineiden anto
Kolhydratlösningars sammansättning, hiilihydraattiliuosten koostumus
Kristalloida lösningar, Kirkkaat liuokset
Kolloiders sammansättning, Kolloidien koostumnus
Vätskor för acidosbehandling, Asidoosin hoitoon käytettyjä nesteitä
Vätskor för alkalosbehandling, Alkaloosin hoitoon käytettyjä nesteitä
Tillsatslösningar, Lisäaineliuoksia
Vitaminer, Vitamiineja
Fettemulsioner, Rasvaemulsioita
All- in- one beredningar, All- in one valmisteita
Aminosyralösningar, Aminosyrainnehåll, Aminohappoliuoksia, aminohapposisältö
Några lösningars innehåll av fosfat, Joidenkin liuosten fosfaattisisältö
Tabell för beräkning av infusionshastighet, taulukko, jonka avulla voi laskea infuusio( tiputus) nopeuden

Litteratur, Kirjallisuutta

Sökordsregister, Hakusanaluettelo








Aliravitsemuksen ehkäisy ja hoito

Tästä aiheesta on Ruotsin Sosiaalihallitukselta  tullut ohjeellinen julkaisu  2011
 http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2011/2011-9-2

söndag 5 september 2010

Tautiin liittyvästä malnutritiosta

Löysin täkäläisen, göteborgilaisen väitöskirjan allaolevan otsikon aiheesta nyt 3.9. 2010 kirjastokäynnilläni: Tautiin liittyvä aliravitsemus, energiatasapaino, kehon koostumus ja toiminnallinen kapasiteetti mahasuolikanavan ylemmän osan laajan operaation jälkeen potilailla, jotka saavat suun kautta ravintsemuksellista tukihoitoa.


LÄHDE: Copland Lotta. Disease related malnutrition (DRM), energy balance, body composition and functional capacity in patients on oral nutritional support after major upper gastrointestinal surgery.
Sjukdomsrelaterad undernäring, energibalans, kroppssammansättning och funktionsförmåga hos patienter med kostbehandling efter stor kirurgi i övre magtarm kanalen.
ISBN 978-01- 628-8073-6.
http://jonseredsherrgard.gu.se/ViewPage.action?siteNodeId=104651&languageId=100000&contentId=-1&eventId=1769827928


Abstrakti oli ruotsiksi, joten alla olen siteerannut ruotsia abstraktista ja englantia taas varsinaisen väitöskirjan puolelta joitain taustaan kuuluvia asioita suomentaessani.

  • Mitä eri seikkoja energiatasapainosta otettiin esille tässä väitöskirjatyössä?
Energiatasapainon osatekijöitä tutkittiin:

* Energian otto , siis mitä henkilöä söi ( nelipäiväinen ruokapäiväkirja)
Energiintag (4-dagars matdagbok)

* Energiatalous, energia-aineenvaihdunta lepotilassa ( epäsuoralla kalorimetrialla)
Energiomsättning i vila ( indirekt kalorimetri)

* Fyysisen aktiviteetin mittaus (ActiReg) ja haastattelu siitä, mitä henkilö oli tehnyt päivän kuluessa ( Kyselykaavakkeena oli muokattu HPAQ)
Fysisk aktivitet, aktivitetsmätaren ActiReg, och aktivitetsintervjun, HPAQm.

* Energian kokonaiskäyttö TEE, (DLW) käyttämällä apuna kaksoismerkattua vettä.
Totala energiförbrukningen, Total Energy Expanditure (TEE) beräknad med hjälp av dubbelmärkt vatten, DLW.

* Kehon kokoomus ja energiavarastojen mittaus DXA- menetelmällä.
Kroppens sammansättning och energiförråd mättes med Dual energi X- ray Absorptionmetry (DXA)

* Funktiokyky mitattiin maksimaalisena työkykynä matonkävelytestillä.
Funktionsförmåga mättes som maximal arbetskapacitet med ett test på gångmatta.

HPAQ kyselykaavake tulee lyhennyksenä sanoista Hyrin Physical Activity Questionnaire ( förkortning).

Aktiviteettia monitoroitiin ActiReg- menetelmällä. ActiReg= activity monitor et (a dedicated software) Actical C.

Laskuissa käytettiin ohjelmaa KOSTSVAR ( AIVO, Stockholm) ( Beräkningsprogram)
Tiedot ravintoaineista otettiin ruotsalaisesta tietueesta. Swedish National Food Composition.

JOITAIN MUISTIINPANOJA ABSTRAKTIN TEKSTISTÄ

* Kirurgisen toimenpiteen jälkeen seurasi negatiivinen energiatasapaino - 340 kcal ( miinus 340 kilokaloria) päivässä mikä johti 26 %:seen painon laskuun 12 kuukaudessa. Hupenevaa painoa osoittavat potilaat menettivät enemmän lihasmassaansa ja työkykyään kuin ne joilla paino oli stabiili ja energiatasapaino säilynyt.

Efter kirurgiska ingrepp noterades negativ energibalans miinus 340 kcal per dag. Då kunde vikten gå ner 26% i 12 månader. Viktförlorande patienter i negativ energibalans förlorade mer muskelmassa och minskade sin arbetsförmåga jämfört med viktstabila patienter i energibalans.

* Tässä esitetään käsite DRM, taudista johtuva aliravitsemus, disease related malnutrition . Seikkoja jotka tässä yhteydessä mainitaan on mm anoreksia, nielemisvaikeudet, syömisvaikeudet. Toisaalta energiansaanti saanti on matala ja ravitsemuksellinen tasapaino voi olla sen takia negatiivisella puolella ja toisaalta taas aliravitsemustilan kehittymiseen vaikuttaa metaboliset, rakenteelliset, funktionaaliset ja psykologiset muuntumiset

* Yleensä tehdään tällainen yhtälö
energian saanti = energian kulutus.

* Energy Intake (E.I.) = total energy expenditure (T.E.E.).

Näillä henkilöillä T.E.E. on muuttumaton tai alentunut, koska fyysinen aktiviteetti on hieman alempi. Tätä T.E.E. -tekijää (yhtälön oikeaa puolta) moduloimalla ei kuitenkaan tule pyrkiä normalisoimaan yhtälöä. Sen sijaan voidaan korjata asiaa ( yhtälön vasemmalla puolella) lisäämällä energian ottoa, kun se on liian vähäinen ja tämä on tehokkain tapa estää ennalta taudista johtuvaa aliravitsemusta. Energialisä tietysti on taas ruokaa tässä yhteydessä.

TERMINOLOGIAA
Laskuissa tarvittiin useita termejä kuten
FFM, fat free mass, kehon rasvattoman osan paino
FFMI, FFM-indeksi
MET, metabolic equivalents, metabolinen ekvivalentti
PAL, physical activity level, fyysisen aktiviteetin taso
PAR, physical activity rate , fyysisen aktiivisuuden tahti
PAEE, physical activity energy expenditure, energia joka kuluu fyysiseen aktiivisuuteen
TBSMM, total body skeletal muscle mass, kehon luustolihasmassa
TBSMMI, sama indeksinä
4D-FR, neljän päivän ravintorekisteröinti, ruokapäiväkirja

USEITA ALIRAVITSEMUKSEN MÄÄRITELMIÄ MAINITAAN

  • (1) Elian määritelmä aliravitsemuksesta:
* Malnutritio on tila, jossa on vajavuutta tai liikamäärää tai epätasapainoa energian, proteiinin tai muiden ravinteiden saannissa siinä määrin että esiintyy mitattavissa olevia haittavaikutuksia kudoksissa, kehon muodossa, koossa tai kehon kokoomuksessa ja funktiossa ja kliinisessä lopputuloksessa.
* A state of nutrition in which a deficiency or excess or imbalance of energy, protein and other nutrients causes measurably adverse effects on tissue/body form (body shape, size and composition) and function , and clinical outcome.

DRM, taudista johtuva malnutritio kehkeytyy kahta paralleelia prosessia, jonka kulku vaikuttuu siitä, aiheuttaako tauti infektiota vai ei.
DRM develops by 2 parallel process and the course is affected by whether the disease cause an inflammation response or not.

Näillä potilailla E.I. = T.E.E yhtälössä on yhtälön oikeaan puoleen vaikutusta fyysisellä aktiviteetilla. Operaatiotilanten ja kunnon takia tämä on hieman alentunut mikä vaikuttaa siten, että eneregian oton tarve sinänsä on numeerisesti ottaen pienempi luku.
T.E.E. is unchanged or lower than normal due to reduction in physical activity.

Mutta tätä tekijää, T.E.E. moduloimalla esim vähentämällä ennestään tilapäisesti alentunutta fyysista aktiviteettia (siis olemalla vielä enemmän paikallaan levossa) ei kannata tehdä, vaan järkevin tapa korjata yhtälö on lisätä energian ottoa ( ruoan saantia siis) eikä vähentää teennäisesti T.E.E. tekijään vaikuttavan P.A.L kertoimen numeroarvoa. Lisäksihän toivotaan toipumista , rekreaatiota, ja fyysisen aktiviteetin kyvyn nousua.( PAL pienimmillään lähenee numeroa 1,0- 1,1 mikä vastaa kehon pelkkää perusaineenvaihduntaa ihmisen olessa levossa liikkumatta. Sehän taas lisää kirurgisen potilaan muita riskejä rheologian taholta).

Siis energian lisääminen ravinnossa on ideana tällaisen operaatiopotilaan painonlaskun estämisessä.
Correction of the low nutritional intake may be one of the most effective methods to prevent and treat D.R.M, disease related malnutrition.

  • (2) Soefers et alie määrittelee aliravitsemuksen seuraavasti:
ALIRAVITSEMUS ON SUBAKUUTTI TAI KROONINEN RAVITSEMUKSELLINEN TILA, JOSSA ERI ASTEINEN LIIKA- TAI ALIRAVITSEMUS KOMBINOITUNA TULEHDUKSELLISEEN AKTIVITEETTIIN
ON JOHTANUT SEKÄ KEHON RAKENTEELLISIIN
ETTÄ TOIMINNALLISIIN MUUTOKSIIN.
Malnutrition is a subacute or chronic state of nutrition
in which a combination of varying degrees of over- or undernutrition and inflammatory activity
have led to a change in both composition
and diminished function.


  • (3) Miten ICD-10 koodi ilmentää ja määrittää näitä eri tiloja?

  • E43 Unspecified protein -energy malnutrition (PEM).
Tarkemmin määrittelemätön proteiinin ja energian puutteesta johtuva aliravitsemus.

(Mikä on diagnosoinnissa BMI-arvon merkitys? BMI on Body Mass Index, kehonpainoindeksi, joka lasketaan arvoista kehonpaino ( kilogrammoissa, kg) jaettuna pituuden neliöllä ( metreissä, m ilmaistuna). ( Luvun neliö tarkoittaa lukua kerrottuna itsellään, kuten geometriassa neliön ala) .
T'ämä saatu indeksi ( kg/m/m) on sitten arvioitu ja luokiteltu aliravitsemuksen, nomaalipainon ja liikapainon alueisiin).

BMI alle 18.5 tai tahatonta painon laskua, mikä on 10% tai vielä enemmän sekä näyttöä suboptimaalisesta ravintoenergian saannista, mikä on johtanut ihonalaisen rasvakudoksen vakava-asteiseen vähenemiseen ja ( tai) vakavaan lihasten surkastumiseen.

BMI under 18.5 or ( and) unintentious loss of weight 10% or over 10%) with evidence of suboptimal intake resulting in severe loss of subcutaneous fat and/ or severe muscle wasting.

  • E44.0 Moderate protein energy malnutrition. Kohtalainen proteiinin ja energian puutteesta johtuva aliravitsemus (PEM).
BMI alle 18.5 tai tahatonta painon laskua, mikä on 5-9% sekä näyttöä suboptimaalisesta ravintoenergian saannista, mikä on johtanut rasvakudoksen keskiasteiseen vähenemiseen ja ( tai) keskiasteiseen lihasten surkastumiseen.
BMI under 18.5 or ( and) unintentious loss of weight 5-9 % with evidence of suboptimal intake resulting in moderate loss of subcutaneous fat and/ or moderate muscle wasting.


  • E44.1 Mild protein energy malnutrition. Lievä proteiinin ja energian puutteesta johtuva aliravitsemus (PEM)
BMI alle 18.5 tai tahatonta painon laskua, mikä on 5-9% sekä näyttöä suboptimaalisesta ravintoenergian saannista, mikä on johtanut rasvakudoksen lievään vähenemiseen ja ( tai) lievään lihasten surkastumiseen.
BMI under 18.5 or ( and) unintentious loss of weight with evidence of suboptimal intake resulting in mild loss of subcutaneous fat and/ or mild muscle wasting.

  • (4) Meijers et al ovat määritelleet DRM siten, että diagnoosiin tulee kuulua vähintäin seuraavat seikat:
* energiavaje
* proteiinin vaje
* FFM alenema Fat Free Mass , kehon rasvattoman osan osuus alenee
Asiaan vaikuttaa heidän mielestään tärkeinä seikkoina funktiot ja inflammaatiotila

DRM diagnoosin kriteerit ovat
tahaton painonlasku, involuntary weight loss
kehonpainoindeksi BMI
ravintoenergian saanti, nutritional intake

  • DIAGNOSOIMISKEINOISTA
( joista paras on rehellinen common sense tietysti, käytännön järki ja havaintokyky, esim ihmisen epätavallinen keveys nostettaessa, ihon paperimainen ohuus, kehon nopea kutistuminen iän myötä, jolloin suhteelliset indeksit eivät kerro totuutta).

* Erilaisia mittauskeinoja on ainakin 70 erilaista.
Over 70 tests or tools for detection of malnutrition exist.

* Mitään kansainvälistä sopimusta aliravitsemuksen määritelmästä ei ole lyöty lukkoon. No universal agreement about the definition

* Mitään globaalia mittausmetodiakaan ei ole. No universal method

* Ei ole viitemetodeita eri seulontavälineitten arvioimiseen. Lack of reference methods to evaluate different screening tools.

Nyrkkisääntönä ja yleisvihjeenä mainitaan, että suhteellisena indikaattorina mahdollisesta aliravitsemuksesta on BMI arvo, joka on alle 20.
As an indicator for malnutrition is Body Mass index under 20.

Eri diagnooseilla sairaalaan vuodepaikoille otettujen alipainoisuus on keskimäärin 18% jo sairaalaan tullessa ( 5- 37,5%).

Prevalence of underweight 18% ( 5- 37,5%) in patients admitted with mixed
diagnose.

  • Taudista johtuvaan aliravitsemukseen (EDRM) kuuluu liitännäisinä useita seikkoja kuten mm
Immunologiset vasteet ovat huonompia (impaired immune function)
Haavojen paraneminen on viivästynyttä (delayed wound healing)
Toipumisaika pitkittyy (delayed convalescence)
Toiminnallinen kunto ei kohoa (decreased functional status)

* Mitä tämän prosessin hoidon standardisoimieen ja toteuttamiseen kuuluu?

SEULONTA, screening
TUTKIMUS, assessment
HOITO, treatment
SEURANTA JA ARVIOINNIT, monitoring and evaluating
KOMMUNIKAATIO, communication
ja sitten vain ajatusten toteuttamista jokapäiväisessä elämässä ja rutiineissa, establishment, in daily life, routines

* Taudin aiheuttaman aliravitsemuksen hoidon infrastruktuurista ja avaintekijöistä
Infrastructure and key elements

* Ravitsemuksellisen hoidon perustavat rutiinit. Basic routines for nutritional care
* Potilaitten ravitsemuksellisten tarpeiden identifioiminen. Identififying patients nutritional needs
* Yksilöllisen ravitsemuksen järjestäminen. Providing individualized nutritional care when appropriate
* Koetetaan tehdä tavallisesta sairaalaruoasta ravitsemuksellisesti riittoisaa. Making the most out of hospital food
* Soveltuvien tuoteiden valinta. Choosing the right products
* Monivaihetyönä. Multiprocessional working
* Kommunikaatio ja dokumentaatio. Communication and documentations
* Organisaatio ja kuljetukset. Organization and logistics
* Ekonomiset seikat, budjetti ym. Financial management
* Koulutus ja kurssitus. Education
* Toteutusharjoituksia. Training

Kommenttini.
Ruotsissa oli tekeillä vuosituhannen vaihteessa kohorttitutkimuksiin perustuvia käyriä ihmisen normaaleista painokäyristä, jotka kuvaisivat vanhuudessa tapahtuvan (apoptoottisen) kehon pienenemän aiheuttamaa normaalia paino ja pituuskåyrän muutosta kuten pojilla ja tytöillä on omat kasvukanavansa syntymästä n 20 vuotiaiksi kunnes tullaan aikuisen stabiiliin tasoon. Mutta näistä käyristä ei ole sittemmin kuulunut mitään. Nehän riippuvat aikuisen proteiinin ja energian saannista sekä niihin pohjautuvasta DNA peräisestä kudoskorjaantumisesta ja liikunnan tarpeen toteuttamisesta . Ihminen syntyessään omaa tietyn BMI arvon, relevanssin jossa on pituus ja paino. kuollessaan ihminen omaa myös pituuden ja painon, mutta "kuolin- BMI" on ulkoisten tekijöitten alainen seikka. Tie4detään että malnutrition pahetessa on kuolemanriskin BMI alue olemassa miehille ja naisille, ne arvot jotka ovat lähellä syntymä BMI-arvoa, 11-13.

onsdag 25 augusti 2010

Painostabiliteetin merkityksestä. Obesitasparadoksi

Kääntämistä ja kommentoimista varten 25.8. 2010
  • SITAATTI Lääkärilehdestä
https://mail.google.com/mail/?hl=sv&shva=1#inbox/12aa3de4d5cdfcf1

Viktstabilitet ger bättre överlevnad
Väg patienterna!

Göran Nilsson, professor, ­Centrum för klinisk forskning, Centrallasarettet Västerås


Sammanfattat

Viktstabilitet innebär bättre överlevnad än såväl viktuppgång som viktnedgång. Detta gäller även vid fetma och övervikt.

Patienterna bör vägas vid läkarkontroller. Oavsiktlig viktnedgång kan tyda på oupptäckt kronisk sjukdom.
Viktuppgång bör uppmärksammas och föranleda råd om kost och motion.

O Viktstabilitet över fem år innebär bättre överlevnad än såväl viktuppgång som viktnedgång. Detta framgår av en färsk japansk befolkningsstudie [1] av drygt 80 000 personer, 45–75 år gamla. Forskningspersonerna kategoriserades enligt följande:

• viktstabilitet (<2,5>5 kilo
• viktnedgång 2,5–5 kilo
• viktnedgång >5 kilo.

Redan 2,5 kilos viktförändring ökade dödligheten, och ökningen blev än kraftigare då viktförändringen översteg 5 kilo. Mönstret var mest uttalat hos relativt magra personer med kroppsmasseindex (BMI) <22,>25, Tabell I) var endast viktnedgång mer än 5 kilo hos män och mer än 2,5 kilo hos kvinnor förenad med signifikant ökad dödlighet.

* Viktnedgång i finsk och svensk studie

En finsk forskargrupp [2] har undersökt dödlighet och viktförändring över 26 år.
BMI bestämdes åren 1974 och 2000 på 1 114 män som år 1974 inte hade känd kronisk sjukdom (medelålder 47 år).
Männen kategoriserades efter förekomst av fetma/övervikt (BMI >25, Tabell I) som följer:

• BMI >25 både år 1974 och år 2000
• BMI <25>25 år 2000
• BMI >25 år 1974 och <25 år 2000. De tre första grupperna visade ungefär samma totala dödlighet vid 7 års uppföljning från och med år 2000, medan den sistnämnda gruppen, som alltså gått från övervikt/fetma till normalvikt, visade drygt två gånger så hög dödlighet som de övriga. Skillnaden kvarstod signifikant efter justering för ett stort antal kroniska sjukdomar vid uppföljning 2000. Liknande resultat har rapporterats från en Malmö­under­sökning av 5 722 män [3]. Studien avsåg risken för död som inte berodde på cancer bland feta/överviktiga medelålders män. Viktnedgång under en sexårsperiod var en riskfaktor för sådan död vid uppföljning under 16 år. I klass med högt kolesterol Den inledningsvis nämnda japanska undersökningen [1] redovisade förutom total dödlighet också dödlighet i cancer och kardiovaskulär sjukdom. Speciellt hos magra personer var risken för cancerdöd påtagligt ökad vid viktnedgång mer än 5 kilo, medan viktuppgång inte ökade risken signifikant. Viktnedgång, även hos feta/överviktiga, predicerade kardiovaskulär sjukdom. Mer än 5 kilos viktuppgång predicerade död i kardiovaskulär sjukdom, speciellt hos kvinnor.

Viktförändring är således en kraftig riskfaktor i klass med högt kolesterolvärde. Ett hårdraget riskfaktortänkande skulle innebära att man anpassar motion och kost så att vikten hålls konstant även om man är för tjock eller för mager. Men så enkelt är det rimligen inte! För att förstå de refererade fynden behöver vissa begrepp uppmärksammas:

• avsiktlig/oavsiktlig viktnedgång
• den s k obesitasparadoxen
• betydelsen av fettfri vikt, särskilt mus­kelbrist (sarkopeni).

Bantning reducerar dödsrisk
De refererade undersökningarna [1-3]saknade uppgifter om huruvida viktnedgången var avsiktlig eller inte. Avsikt att gå ner i vikt hör till kategorin mjukdata och betraktas ofta med viss skepsis.

Ett par amerikanska undersökningar har specifikt studerat avsiktlig viktnedgång, dvs bantning. En undersökning [4] av 6 391 överviktiga och feta män och kvinnor över 35 år (medelålder 54 år) visade att bantning reducerade dödsrisken oavsett om bantningsförsöket lycka­des eller inte. Detta resultat bestod efter justering för traditionella riskfaktorer och känd kronisk sjukdom.

Liknande resultat har rapporterats från ytterligare en befolkningsundersökning bestående av 41 836 kvinnor i åldern 55–69 år [5].

Oavsiktlig viktnedgång ger anledning att undersöka för eventuell oupptäckt sjukdom. Detta gäller även för feta/överviktiga personer.

De överraskande resultaten [4, 5] att bantningsförsök minskar dödligheten även om effekt på vikten uteblir förmodades ha sin förklaring i att bantningsförsök avspeglar en allmän hälsomedvetenhet, som innebär hälsosam livsföring i många avseenden, t ex beträffande alkohol- och motionsvanor.

Riskfaktor blir friskfaktor

Varför är fetma/övervikt en riskfaktor för sjukdom och död samtidigt som viktnedgång, även hos feta, också är en riskfaktor för död? Evidensen för att fetma/övervikt innebär ökad dödsrisk är överväldigande. Detta gäller särskilt för död orsakad av hjärtinfarkt, stroke, diabetes och leversjukdom.

En sammanställning av 57 prospektiva studier [6] från fyra kontinenter med cirka 900 000 deltagare sammanfattar den starka evidensen för denna ökade dödsrisk som sammanhänger med en ogynnsam riskfaktorprofil för hjärt–kärlsjukdom innefattande högt blodtryck och blodfettrubbningar, bl a högt LDL-kolesterol och lågt HDL-kolesterol.

I kontrast till ovanstående karakteriseras vissa kroniska sjukdomar av en s k obesitasparadox [7, 8], som innebär att fetma/övervikt förvandlas från riskfaktor till friskfaktor. Ordet paradox får tolkas som att fetma har en paradoxal effekt i förhållande till vad som förväntas i ett primärpreventivt perspektiv.

Vid obesitasparadox förbättras överlevnaden ju högre BMI är, med följd att feta patienter får lägre dödlighet än normalviktiga. Kronisk njurinsufficiens, hjärt­svikt, angina pectoris, obstruktiv lungsjukdom, malignitet och ledgångsreumatism är exempel på sjukdomar som uppvisar en obesitasparadox. Fetma orsakar t ex aterosklerotisk hjärtsjukdom, men då sjukdomen väl uppkommit skyddar tydligen rikligt med hull från att sjukdomen leder till snabb död!

Obesitasparadox i högre ålder

Överdödligheten på grund av fetma avtar markant i högre åldersgrupper [7, 9, 10]. Över 80 år, då dödligheten accelererar, blir överlevnaden till och med bättre ju högre BMI är [11]. Vid hög ålder noteras obesitasparadox även utan känd sjukdom.

Tabell II visar andelen feta/överviktiga i svensk befolkning. Det bör noteras att en årsklass av t ex 80-åringar utgör en selekterad grupp överlevare och därför innehåller relativt få personer som är känsliga för fetmans skadeverkningar, eftersom dessa gått ur tiden samtidigt som de som »tål« fetma och/eller vars fetma innebär att de undgått »tärande« kakektiska sjukdomar lever kvar.

Alla med övervikt/fetma har inte en metabol riskprofil. En undergrupp av feta personer med metabolt hälsosam profil har beskrivits [12].

* »Muskelbrist« ger lägre vikt


Viktnedgång till följd av ålder och/eller manifest/dold kronisk sjukdom beror ibland på sarkopeni, »muskelbrist«. Sar­ko­peni innebär låg muskelmassa och är förenad med hög dödlighet [13]. Muskulaturen innehåller cirka 60 procent av kroppens proteinförråd [13]. En hygglig uppfattning om storleken av fettfri kroppsmassa respektive muskelmassa kan fås med modern teknik, exempelvis bioelektrisk impedansmätning.

Förlust av muskelmassa minskar både BMI och kroppsvikt. Muskelmassan avtar under livets gång (1–2 procent per år efter 50 års ålder), vilket motverkas av muskelaktivitet. Viktnedgång kan således bero på såväl sarkopeni som förlust av fett. Sambandet mellan viktnedgång och dödlighet också hos feta kan bero på förlust av muskelmassa och andra fettfria komponenter av män­niskokroppen. Specifik förlust av kropps­fett minskar däremot dödligheten [14].

* Orsaken till viktnedgång hos sjuka och äldre är ofullständigt kartlagd [13].

Möjliga orsaker är minskad insöndring av anabola hormoner (t ex testosteron, östrogen, tillväxthormon, IGF-bindande protein-1) och ökad inflammatorisk aktivitet avspeglad i ökade nivåer av cytokiner, t ex tumörnekrosfaktor alfa (TNF-α) och interleukin-6.

Ateroskleros kanske påverkar vikten

Att viktnedgång hos kroniskt sjuka och mycket gamla innebär ökad risk för död är inte överraskande. Att viktnedgång hos medelålders personer följda under decennier, som i Helsingforsstudien [2] och Malmöstudien [3], är för­enad med ökad mortalitet är däremot överraskande och svårförklarligt. Hypotetiskt skulle man kunna tänka sig någon »subkakektisk« process, som över åren medför ökad dödlighet. Långsamt utvecklande ateroskleros skulle kunna ligga bakom en sådan process.

Den inledningsvis nämnda japanska undersökningen [1] visar faktiskt att viktnedgång hos båda könen, också hos feta/överviktiga, medför ökning av död orsakad även av kardiovaskulär sjukdom. Sambandet mellan ateroskleros och viktnedgång är uppenbarligen ett intressant forskningsområde.

Praktiska slutsatser

• Vågen är ett gammalt fint diagnostiskt instrument, som bör komma till heders. Patienterna bör vägas vid läkarbesök.

• Vid oavsiktlig viktnedgång bör eventuell ännu inte diagnostiserad kronisk sjukdom efterforskas.

• Muskelmassan bör bevaras genom aktivitet, framför allt i de stora muskelgrupperna i nedre extremiteterna. Att cykla och promenera är utmärkt motion.

• På befolkningsnivå sker, speciellt hos män, en kraftig viktuppgång mellan 25 och 55 år (Tabell II) – en viktuppgång som bör förhindras. Regelbunden vägning, gärna dagligen, är en bra rutin som hindrar att kroppsvikten okontrollerat rusar iväg.

* Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


1.Nanri A, Mizoue T, Takahashi Y, Noda M, Inoue M, Tsugane S. Weight change and all-cause, cancer and cardiovascular disease mortality in Japanese men and women: the Japan Public Health Center-Based Prospective Study. Int J Obes (Lond). 2010;34(2):348-56.

2.Strandberg TE, Strandberg AY, Salomaa VV, Pitkälä KH, Tilvis RS, Sirola J, et al. Explaining the obesity paradox: cardiovascular risk, weight change, and mortality during long-term follow-up in men. Eur Heart J. 2009;30(14):1720-7.

3.Nilsson PM, Nilsson JA, Hedblad B, Berglund G, Lindgarde F. The enigma of increased non-cancer mortality after weight loss in healthy men who are overweight or obese. J Intern Med. 2002;252(1):70-8.

4.Gregg EW, Gerzoff RB, Thompson TJ, Williamson DF. Intentional weight loss and death in overweight and obese U.S. adults 35 years of age and older. Ann Intern Med. 2003;138(5):383-9.

5.French SA, Folsom AR, Jeffery RW, Williamson DF. Prospective study of intentionality of weight loss and mortality in older women: the Iowa Women's Health Study. Am J Epidemiol. Mar 15 1999;149(6):504-514.

6.Whitlock G, Lewington S, Sherliker P, Clarke R, Emberson J, Halsey J et al. Body-mass index and cause-specific mortality in 900 000 adults: collaborative analyses of 57 prospective studies. Lancet. Mar 28 2009;373(9669):1083-1096.

7.Kalantar-Zadeh K, Horwich TB, Oreopoulos A, Kovesdy CP, Younessi H, Anker SD, et al. Risk factor paradox in wasting diseases. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2007;10(4):433-42.

8.Lavie CJ, Milani RV, Ventura HO. Obesity and cardiovascular disease: risk factor, paradox, and impact of weight loss. J Am Coll Cardiol. May 26 2009;53(21):1925-1932.

9.Zamboni M, Mazzali G, Zoico E, Harris TB, Meigs JB, Di Francesco V et al. Health consequences of obesity in the elderly: a review of four unresolved questions. Int J Obes (Lond). Sep 2005;29(9):1011-1029.

10.Elia M. Obesity in the elderly. Obes Res. Nov 2001;9 Suppl 4:244S-248S.

11.Takata Y, Ansai T, Soh I, Akifusa S, Sonoki K, Fujisawa K et al. Association between body mass index and mortality in an 80-year-old population. J Am Geriatr Soc. Jun 2007;55(6):913-917.

12.Karelis AD, Faraj M, Bastard JP, St-Pierre DH, Brochu M, Prud´homme D et al. The metabolically healthy but obese individual presents a favorable inflammation profile. J Clin Endocrinol Metab. Jul 2005;90(7):4145-4150.

13.Muscaritoli M, Anker SD, Argiles J, Aversa Z, Bauer JM, Biolo G et al. Consensus definition of sarcopenia, cachexia and pre-cachexia: Joint document elaborated by Special Interest Groups (SIG) »cachexia-anorexia in chronic wasting diseases« and »nutrition in geriatrics«. Clin Nutr. Jan 7.

14.Allison DB, Zannolli R, Faith MS, Heo M, Pietrobelli A, Vanltaille TB et al. Weight loss increases and fat loss decreases all-cause mortality rate: results from two independent cohort studies. Int J Obes Relat Metab Disord. Jun 1999;23(6):603-611.