Tautiin liittyvästä malnutritiosta

Löysin täkäläisen, göteborgilaisen väitöskirjan allaolevan otsikon aiheesta nyt 3.9. 2010 kirjastokäynnilläni: Tautiin liittyvä aliravitsemus, energiatasapaino, kehon koostumus ja toiminnallinen kapasiteetti mahasuolikanavan ylemmän osan laajan operaation jälkeen potilailla, jotka saavat suun kautta ravintsemuksellista tukihoitoa.


LÄHDE: Copland Lotta. Disease related malnutrition (DRM), energy balance, body composition and functional capacity in patients on oral nutritional support after major upper gastrointestinal surgery.
Sjukdomsrelaterad undernäring, energibalans, kroppssammansättning och funktionsförmåga hos patienter med kostbehandling efter stor kirurgi i övre magtarm kanalen.
ISBN 978-01- 628-8073-6.
http://jonseredsherrgard.gu.se/ViewPage.action?siteNodeId=104651&languageId=100000&contentId=-1&eventId=1769827928


Abstrakti oli ruotsiksi, joten alla olen siteerannut ruotsia abstraktista ja englantia taas varsinaisen väitöskirjan puolelta joitain taustaan kuuluvia asioita suomentaessani.

• Mitä eri seikkoja energiatasapainosta otettiin esille tässä väitöskirjatyössä?

Energiatasapainon osatekijöitä tutkittiin:

* Energian otto , siis mitä henkilöä söi ( nelipäiväinen ruokapäiväkirja)
Energiintag (4-dagars matdagbok)

* Energiatalous, energia-aineenvaihdunta lepotilassa ( epäsuoralla kalorimetrialla)
Energiomsättning i vila ( indirekt kalorimetri)

* Fyysisen aktiviteetin mittaus (ActiReg) ja haastattelu siitä, mitä henkilö oli tehnyt päivän kuluessa ( Kyselykaavakkeena oli muokattu HPAQ)
Fysisk aktivitet, aktivitetsmätaren ActiReg, och aktivitetsintervjun, HPAQm.

* Energian kokonaiskäyttö TEE, (DLW) käyttämällä apuna kaksoismerkattua vettä.
Totala energiförbrukningen, Total Energy Expanditure (TEE) beräknad med hjälp av dubbelmärkt vatten, DLW.

* Kehon kokoomus ja energiavarastojen mittaus DXA- menetelmällä.
Kroppens sammansättning och energiförråd mättes med Dual energi X- ray Absorptionmetry (DXA)

* Funktiokyky mitattiin maksimaalisena työkykynä matonkävelytestillä.
Funktionsförmåga mättes som maximal arbetskapacitet med ett test på gångmatta.

HPAQ kyselykaavake tulee lyhennyksenä sanoista Hyrin Physical Activity Questionnaire ( förkortning).

Aktiviteettia monitoroitiin ActiReg- menetelmällä. ActiReg= activity monitor et (a dedicated software) Actical C.

Laskuissa käytettiin ohjelmaa KOSTSVAR ( AIVO, Stockholm) ( Beräkningsprogram)
Tiedot ravintoaineista otettiin ruotsalaisesta tietueesta. Swedish National Food Composition.

JOITAIN MUISTIINPANOJA ABSTRAKTIN TEKSTISTÄ

* Kirurgisen toimenpiteen jälkeen seurasi negatiivinen energiatasapaino - 340 kcal ( miinus 340 kilokaloria) päivässä mikä johti 26 %:seen painon laskuun 12 kuukaudessa. Hupenevaa painoa osoittavat potilaat menettivät enemmän lihasmassaansa ja työkykyään kuin ne joilla paino oli stabiili ja energiatasapaino säilynyt.

Efter kirurgiska ingrepp noterades negativ energibalans miinus 340 kcal per dag. Då kunde vikten gå ner 26% i 12 månader. Viktförlorande patienter i negativ energibalans förlorade mer muskelmassa och minskade sin arbetsförmåga jämfört med viktstabila patienter i energibalans.

* Tässä esitetään käsite DRM, taudista johtuva aliravitsemus, disease related malnutrition . Seikkoja jotka tässä yhteydessä mainitaan on mm anoreksia, nielemisvaikeudet, syömisvaikeudet. Toisaalta energiansaanti saanti on matala ja ravitsemuksellinen tasapaino voi olla sen takia negatiivisella puolella ja toisaalta taas aliravitsemustilan kehittymiseen vaikuttaa metaboliset, rakenteelliset, funktionaaliset ja psykologiset muuntumiset

* Yleensä tehdään tällainen yhtälö
energian saanti = energian kulutus.
* Energy Intake (E.I.) = total energy expenditure (T.E.E.).

Näillä henkilöillä T.E.E. on muuttumaton tai alentunut, koska fyysinen aktiviteetti on hieman alempi. Tätä T.E.E. -tekijää (yhtälön oikeaa puolta) moduloimalla ei kuitenkaan tule pyrkiä normalisoimaan yhtälöä. Sen sijaan voidaan korjata asiaa ( yhtälön vasemmalla puolella) lisäämällä energian ottoa, kun se on liian vähäinen ja tämä on tehokkain tapa estää ennalta taudista johtuvaa aliravitsemusta. Energialisä tietysti on taas ruokaa tässä yhteydessä.

TERMINOLOGIAA
Laskuissa tarvittiin useita termejä kuten
FFM, fat free mass, kehon rasvattoman osan paino
FFMI, FFM-indeksi
MET, metabolic equivalents, metabolinen ekvivalentti
PAL, physical activity level, fyysisen aktiviteetin taso
PAR, physical activity rate , fyysisen aktiivisuuden tahti
PAEE, physical activity energy expenditure, energia joka kuluu fyysiseen aktiivisuuteen
TBSMM, total body skeletal muscle mass, kehon luustolihasmassa
TBSMMI, sama indeksinä
4D-FR, neljän päivän ravintorekisteröinti, ruokapäiväkirja

USEITA ALIRAVITSEMUKSEN MÄÄRITELMIÄ MAINITAAN

• (1) Elian määritelmä aliravitsemuksesta:

* Malnutritio on tila, jossa on vajavuutta tai liikamäärää tai epätasapainoa energian, proteiinin tai muiden ravinteiden saannissa siinä määrin että esiintyy mitattavissa olevia haittavaikutuksia kudoksissa, kehon muodossa, koossa tai kehon kokoomuksessa ja funktiossa ja kliinisessä lopputuloksessa.
* A state of nutrition in which a deficiency or excess or imbalance of energy, protein and other nutrients causes measurably adverse effects on tissue/body form (body shape, size and composition) and function , and clinical outcome.

DRM, taudista johtuva malnutritio kehkeytyy kahta paralleelia prosessia, jonka kulku vaikuttuu siitä, aiheuttaako tauti infektiota vai ei.
DRM develops by 2 parallel process and the course is affected by whether the disease cause an inflammation response or not.

Näillä potilailla E.I. = T.E.E yhtälössä on yhtälön oikeaan puoleen vaikutusta fyysisellä aktiviteetilla. Operaatiotilanten ja kunnon takia tämä on hieman alentunut mikä vaikuttaa siten, että eneregian oton tarve sinänsä on numeerisesti ottaen pienempi luku.
T.E.E. is unchanged or lower than normal due to reduction in physical activity.

Mutta tätä tekijää, T.E.E. moduloimalla esim vähentämällä ennestään tilapäisesti alentunutta fyysista aktiviteettia (siis olemalla vielä enemmän paikallaan levossa) ei kannata tehdä, vaan järkevin tapa korjata yhtälö on lisätä energian ottoa ( ruoan saantia siis) eikä vähentää teennäisesti T.E.E. tekijään vaikuttavan P.A.L kertoimen numeroarvoa. Lisäksihän toivotaan toipumista , rekreaatiota, ja fyysisen aktiviteetin kyvyn nousua.( PAL pienimmillään lähenee numeroa 1,0- 1,1 mikä vastaa kehon pelkkää perusaineenvaihduntaa ihmisen olessa levossa liikkumatta. Sehän taas lisää kirurgisen potilaan muita riskejä rheologian taholta).

Siis energian lisääminen ravinnossa on ideana tällaisen operaatiopotilaan painonlaskun estämisessä.
Correction of the low nutritional intake may be one of the most effective methods to prevent and treat D.R.M, disease related malnutrition.

• (2) Soefers et alie määrittelee aliravitsemuksen seuraavasti:

ALIRAVITSEMUS ON SUBAKUUTTI TAI KROONINEN RAVITSEMUKSELLINEN TILA, JOSSA ERI ASTEINEN LIIKA- TAI ALIRAVITSEMUS KOMBINOITUNA TULEHDUKSELLISEEN AKTIVITEETTIIN
ON JOHTANUT SEKÄ KEHON RAKENTEELLISIIN
ETTÄ TOIMINNALLISIIN MUUTOKSIIN.
Malnutrition is a subacute or chronic state of nutrition
in which a combination of varying degrees of over- or undernutrition and inflammatory activity
have led to a change in both composition
and diminished function.

• (3) Miten ICD-10 koodi ilmentää ja määrittää näitä eri tiloja?

• E43 Unspecified protein -energy malnutrition (PEM).

Tarkemmin määrittelemätön proteiinin ja energian puutteesta johtuva aliravitsemus.

(Mikä on diagnosoinnissa BMI-arvon merkitys? BMI on Body Mass Index, kehonpainoindeksi, joka lasketaan arvoista kehonpaino ( kilogrammoissa, kg) jaettuna pituuden neliöllä ( metreissä, m ilmaistuna). ( Luvun neliö tarkoittaa lukua kerrottuna itsellään, kuten geometriassa neliön ala) .
T'ämä saatu indeksi ( kg/m/m) on sitten arvioitu ja luokiteltu aliravitsemuksen, nomaalipainon ja liikapainon alueisiin).

BMI alle 18.5 tai tahatonta painon laskua, mikä on 10% tai vielä enemmän sekä näyttöä suboptimaalisesta ravintoenergian saannista, mikä on johtanut ihonalaisen rasvakudoksen vakava-asteiseen vähenemiseen ja ( tai) vakavaan lihasten surkastumiseen.

BMI under 18.5 or ( and) unintentious loss of weight 10% or over 10%) with evidence of suboptimal intake resulting in severe loss of subcutaneous fat and/ or severe muscle wasting.

• E44.0 Moderate protein energy malnutrition. Kohtalainen proteiinin ja energian puutteesta johtuva aliravitsemus (PEM).

BMI alle 18.5 tai tahatonta painon laskua, mikä on 5-9% sekä näyttöä suboptimaalisesta ravintoenergian saannista, mikä on johtanut rasvakudoksen keskiasteiseen vähenemiseen ja ( tai) keskiasteiseen lihasten surkastumiseen.
BMI under 18.5 or ( and) unintentious loss of weight 5-9 % with evidence of suboptimal intake resulting in moderate loss of subcutaneous fat and/ or moderate muscle wasting.

• E44.1 Mild protein energy malnutrition. Lievä proteiinin ja energian puutteesta johtuva aliravitsemus (PEM)

BMI alle 18.5 tai tahatonta painon laskua, mikä on 5-9% sekä näyttöä suboptimaalisesta ravintoenergian saannista, mikä on johtanut rasvakudoksen lievään vähenemiseen ja ( tai) lievään lihasten surkastumiseen.
BMI under 18.5 or ( and) unintentious loss of weight with evidence of suboptimal intake resulting in mild loss of subcutaneous fat and/ or mild muscle wasting.

• (4) Meijers et al ovat määritelleet DRM siten, että diagnoosiin tulee kuulua vähintäin seuraavat seikat:

* energiavaje
* proteiinin vaje
* FFM alenema Fat Free Mass , kehon rasvattoman osan osuus alenee
Asiaan vaikuttaa heidän mielestään tärkeinä seikkoina funktiot ja inflammaatiotila

DRM diagnoosin kriteerit ovat
tahaton painonlasku, involuntary weight loss
kehonpainoindeksi BMI
ravintoenergian saanti, nutritional intake

• DIAGNOSOIMISKEINOISTA

( joista paras on rehellinen common sense tietysti, käytännön järki ja havaintokyky, esim ihmisen epätavallinen keveys nostettaessa, ihon paperimainen ohuus, kehon nopea kutistuminen iän myötä, jolloin suhteelliset indeksit eivät kerro totuutta).

* Erilaisia mittauskeinoja on ainakin 70 erilaista.
Over 70 tests or tools for detection of malnutrition exist.

* Mitään kansainvälistä sopimusta aliravitsemuksen määritelmästä ei ole lyöty lukkoon. No universal agreement about the definition

* Mitään globaalia mittausmetodiakaan ei ole. No universal method

* Ei ole viitemetodeita eri seulontavälineitten arvioimiseen. Lack of reference methods to evaluate different screening tools.

Nyrkkisääntönä ja yleisvihjeenä mainitaan, että suhteellisena indikaattorina mahdollisesta aliravitsemuksesta on BMI arvo, joka on alle 20.
As an indicator for malnutrition is Body Mass index under 20.

Eri diagnooseilla sairaalaan vuodepaikoille otettujen alipainoisuus on keskimäärin 18% jo sairaalaan tullessa ( 5- 37,5%).

Prevalence of underweight 18% ( 5- 37,5%) in patients admitted with mixed
diagnose.

• Taudista johtuvaan aliravitsemukseen (EDRM) kuuluu liitännäisinä useita seikkoja kuten mm
  

Immunologiset vasteet ovat huonompia (impaired immune function)
Haavojen paraneminen on viivästynyttä (delayed wound healing)
Toipumisaika pitkittyy (delayed convalescence)
Toiminnallinen kunto ei kohoa (decreased functional status)

* Mitä tämän prosessin hoidon standardisoimieen ja toteuttamiseen kuuluu?

SEULONTA, screening
TUTKIMUS, assessment
HOITO, treatment
SEURANTA JA ARVIOINNIT, monitoring and evaluating
KOMMUNIKAATIO, communication
ja sitten vain ajatusten toteuttamista jokapäiväisessä elämässä ja rutiineissa, establishment, in daily life, routines

* Taudin aiheuttaman aliravitsemuksen hoidon infrastruktuurista ja avaintekijöistä
Infrastructure and key elements

* Ravitsemuksellisen hoidon perustavat rutiinit. Basic routines for nutritional care
* Potilaitten ravitsemuksellisten tarpeiden identifioiminen. Identififying patients nutritional needs
* Yksilöllisen ravitsemuksen järjestäminen. Providing individualized nutritional care when appropriate
* Koetetaan tehdä tavallisesta sairaalaruoasta ravitsemuksellisesti riittoisaa. Making the most out of hospital food
* Soveltuvien tuoteiden valinta. Choosing the right products
* Monivaihetyönä. Multiprocessional working
* Kommunikaatio ja dokumentaatio. Communication and documentations
* Organisaatio ja kuljetukset. Organization and logistics
* Ekonomiset seikat, budjetti ym. Financial management
* Koulutus ja kurssitus. Education
* Toteutusharjoituksia. Training

Kommenttini.
Ruotsissa oli tekeillä vuosituhannen vaihteessa kohorttitutkimuksiin perustuvia käyriä ihmisen normaaleista painokäyristä, jotka kuvaisivat vanhuudessa tapahtuvan (apoptoottisen) kehon pienenemän aiheuttamaa normaalia paino ja pituuskåyrän muutosta kuten pojilla ja tytöillä on omat kasvukanavansa syntymästä n 20 vuotiaiksi kunnes tullaan aikuisen stabiiliin tasoon. Mutta näistä käyristä ei ole sittemmin kuulunut mitään. Nehän riippuvat aikuisen proteiinin ja energian saannista sekä niihin pohjautuvasta DNA peräisestä kudoskorjaantumisesta ja liikunnan tarpeen toteuttamisesta .
Ihminen syntyessään omaa tietyn BMI arvon, relevanssin jossa on pituus ja paino. kuollessaan ihminen omaa myös pituuden ja painon, mutta "kuolin- BMI" on ulkoisten tekijöitten alainen seikka. Tie4detään että malnutrition pahetessa on kuolemanriskin BMI alue olemassa miehille ja naisille, ne arvot jotka ovat lähellä syntymä BMI-arvoa, 11-13.

Painostabiliteetin merkityksestä. Obesitasparadoksi

Kääntämistä ja kommentoimista varten 25.8. 2010

• SITAATTI Lääkärilehdestä

https://mail.google.com/mail/?hl=sv&shva=1#inbox/12aa3de4d5cdfcf1

Viktstabilitet ger bättre överlevnad
Väg patienterna!

Göran Nilsson, professor, ­Centrum för klinisk forskning, Centrallasarettet Västerås


Sammanfattat

Viktstabilitet innebär bättre överlevnad än såväl viktuppgång som viktnedgång. Detta gäller även vid fetma och övervikt.

Patienterna bör vägas vid läkarkontroller. Oavsiktlig viktnedgång kan tyda på oupptäckt kronisk sjukdom.
Viktuppgång bör uppmärksammas och föranleda råd om kost och motion.

O Viktstabilitet över fem år innebär bättre överlevnad än såväl viktuppgång som viktnedgång. Detta framgår av en färsk japansk befolkningsstudie [1] av drygt 80 000 personer, 45–75 år gamla. Forskningspersonerna kategoriserades enligt följande:

• viktstabilitet (<2,5>5 kilo
• viktnedgång 2,5–5 kilo
• viktnedgång >5 kilo.

Redan 2,5 kilos viktförändring ökade dödligheten, och ökningen blev än kraftigare då viktförändringen översteg 5 kilo. Mönstret var mest uttalat hos relativt magra personer med kroppsmasseindex (BMI) <22,>25, Tabell I) var endast viktnedgång mer än 5 kilo hos män och mer än 2,5 kilo hos kvinnor förenad med signifikant ökad dödlighet.

* Viktnedgång i finsk och svensk studie

En finsk forskargrupp [2] har undersökt dödlighet och viktförändring över 26 år.
BMI bestämdes åren 1974 och 2000 på 1 114 män som år 1974 inte hade känd kronisk sjukdom (medelålder 47 år).
Männen kategoriserades efter förekomst av fetma/övervikt (BMI >25, Tabell I) som följer:

• BMI >25 både år 1974 och år 2000
• BMI <25>25 år 2000
• BMI >25 år 1974 och <25 år 2000. De tre första grupperna visade ungefär samma totala dödlighet vid 7 års uppföljning från och med år 2000, medan den sistnämnda gruppen, som alltså gått från övervikt/fetma till normalvikt, visade drygt två gånger så hög dödlighet som de övriga. Skillnaden kvarstod signifikant efter justering för ett stort antal kroniska sjukdomar vid uppföljning 2000. Liknande resultat har rapporterats från en Malmö­under­sökning av 5 722 män [3]. Studien avsåg risken för död som inte berodde på cancer bland feta/överviktiga medelålders män. Viktnedgång under en sexårsperiod var en riskfaktor för sådan död vid uppföljning under 16 år. I klass med högt kolesterol Den inledningsvis nämnda japanska undersökningen [1] redovisade förutom total dödlighet också dödlighet i cancer och kardiovaskulär sjukdom. Speciellt hos magra personer var risken för cancerdöd påtagligt ökad vid viktnedgång mer än 5 kilo, medan viktuppgång inte ökade risken signifikant. Viktnedgång, även hos feta/överviktiga, predicerade kardiovaskulär sjukdom. Mer än 5 kilos viktuppgång predicerade död i kardiovaskulär sjukdom, speciellt hos kvinnor.

Viktförändring är således en kraftig riskfaktor i klass med högt kolesterolvärde. Ett hårdraget riskfaktortänkande skulle innebära att man anpassar motion och kost så att vikten hålls konstant även om man är för tjock eller för mager. Men så enkelt är det rimligen inte! För att förstå de refererade fynden behöver vissa begrepp uppmärksammas:

• avsiktlig/oavsiktlig viktnedgång
• den s k obesitasparadoxen
• betydelsen av fettfri vikt, särskilt mus­kelbrist (sarkopeni).

Bantning reducerar dödsrisk
De refererade undersökningarna [1-3]saknade uppgifter om huruvida viktnedgången var avsiktlig eller inte. Avsikt att gå ner i vikt hör till kategorin mjukdata och betraktas ofta med viss skepsis.

Ett par amerikanska undersökningar har specifikt studerat avsiktlig viktnedgång, dvs bantning. En undersökning [4] av 6 391 överviktiga och feta män och kvinnor över 35 år (medelålder 54 år) visade att bantning reducerade dödsrisken oavsett om bantningsförsöket lycka­des eller inte. Detta resultat bestod efter justering för traditionella riskfaktorer och känd kronisk sjukdom.

Liknande resultat har rapporterats från ytterligare en befolkningsundersökning bestående av 41 836 kvinnor i åldern 55–69 år [5].

Oavsiktlig viktnedgång ger anledning att undersöka för eventuell oupptäckt sjukdom. Detta gäller även för feta/överviktiga personer.

De överraskande resultaten [4, 5] att bantningsförsök minskar dödligheten även om effekt på vikten uteblir förmodades ha sin förklaring i att bantningsförsök avspeglar en allmän hälsomedvetenhet, som innebär hälsosam livsföring i många avseenden, t ex beträffande alkohol- och motionsvanor.

Riskfaktor blir friskfaktor

Varför är fetma/övervikt en riskfaktor för sjukdom och död samtidigt som viktnedgång, även hos feta, också är en riskfaktor för död? Evidensen för att fetma/övervikt innebär ökad dödsrisk är överväldigande. Detta gäller särskilt för död orsakad av hjärtinfarkt, stroke, diabetes och leversjukdom.

En sammanställning av 57 prospektiva studier [6] från fyra kontinenter med cirka 900 000 deltagare sammanfattar den starka evidensen för denna ökade dödsrisk som sammanhänger med en ogynnsam riskfaktorprofil för hjärt–kärlsjukdom innefattande högt blodtryck och blodfettrubbningar, bl a högt LDL-kolesterol och lågt HDL-kolesterol.

I kontrast till ovanstående karakteriseras vissa kroniska sjukdomar av en s k obesitasparadox [7, 8], som innebär att fetma/övervikt förvandlas från riskfaktor till friskfaktor. Ordet paradox får tolkas som att fetma har en paradoxal effekt i förhållande till vad som förväntas i ett primärpreventivt perspektiv.

Vid obesitasparadox förbättras överlevnaden ju högre BMI är, med följd att feta patienter får lägre dödlighet än normalviktiga. Kronisk njurinsufficiens, hjärt­svikt, angina pectoris, obstruktiv lungsjukdom, malignitet och ledgångsreumatism är exempel på sjukdomar som uppvisar en obesitasparadox. Fetma orsakar t ex aterosklerotisk hjärtsjukdom, men då sjukdomen väl uppkommit skyddar tydligen rikligt med hull från att sjukdomen leder till snabb död!

Obesitasparadox i högre ålder

Överdödligheten på grund av fetma avtar markant i högre åldersgrupper [7, 9, 10]. Över 80 år, då dödligheten accelererar, blir överlevnaden till och med bättre ju högre BMI är [11]. Vid hög ålder noteras obesitasparadox även utan känd sjukdom.

Tabell II visar andelen feta/överviktiga i svensk befolkning. Det bör noteras att en årsklass av t ex 80-åringar utgör en selekterad grupp överlevare och därför innehåller relativt få personer som är känsliga för fetmans skadeverkningar, eftersom dessa gått ur tiden samtidigt som de som »tål« fetma och/eller vars fetma innebär att de undgått »tärande« kakektiska sjukdomar lever kvar.

Alla med övervikt/fetma har inte en metabol riskprofil. En undergrupp av feta personer med metabolt hälsosam profil har beskrivits [12].

* »Muskelbrist« ger lägre vikt


Viktnedgång till följd av ålder och/eller manifest/dold kronisk sjukdom beror ibland på sarkopeni, »muskelbrist«. Sar­ko­peni innebär låg muskelmassa och är förenad med hög dödlighet [13]. Muskulaturen innehåller cirka 60 procent av kroppens proteinförråd [13]. En hygglig uppfattning om storleken av fettfri kroppsmassa respektive muskelmassa kan fås med modern teknik, exempelvis bioelektrisk impedansmätning.

Förlust av muskelmassa minskar både BMI och kroppsvikt. Muskelmassan avtar under livets gång (1–2 procent per år efter 50 års ålder), vilket motverkas av muskelaktivitet. Viktnedgång kan således bero på såväl sarkopeni som förlust av fett. Sambandet mellan viktnedgång och dödlighet också hos feta kan bero på förlust av muskelmassa och andra fettfria komponenter av män­niskokroppen. Specifik förlust av kropps­fett minskar däremot dödligheten [14].

* Orsaken till viktnedgång hos sjuka och äldre är ofullständigt kartlagd [13].

Möjliga orsaker är minskad insöndring av anabola hormoner (t ex testosteron, östrogen, tillväxthormon, IGF-bindande protein-1) och ökad inflammatorisk aktivitet avspeglad i ökade nivåer av cytokiner, t ex tumörnekrosfaktor alfa (TNF-α) och interleukin-6.

Ateroskleros kanske påverkar vikten

Att viktnedgång hos kroniskt sjuka och mycket gamla innebär ökad risk för död är inte överraskande. Att viktnedgång hos medelålders personer följda under decennier, som i Helsingforsstudien [2] och Malmöstudien [3], är för­enad med ökad mortalitet är däremot överraskande och svårförklarligt. Hypotetiskt skulle man kunna tänka sig någon »subkakektisk« process, som över åren medför ökad dödlighet. Långsamt utvecklande ateroskleros skulle kunna ligga bakom en sådan process.

Den inledningsvis nämnda japanska undersökningen [1] visar faktiskt att viktnedgång hos båda könen, också hos feta/överviktiga, medför ökning av död orsakad även av kardiovaskulär sjukdom. Sambandet mellan ateroskleros och viktnedgång är uppenbarligen ett intressant forskningsområde.

Praktiska slutsatser

• Vågen är ett gammalt fint diagnostiskt instrument, som bör komma till heders. Patienterna bör vägas vid läkarbesök.

• Vid oavsiktlig viktnedgång bör eventuell ännu inte diagnostiserad kronisk sjukdom efterforskas.

• Muskelmassan bör bevaras genom aktivitet, framför allt i de stora muskelgrupperna i nedre extremiteterna. Att cykla och promenera är utmärkt motion.

• På befolkningsnivå sker, speciellt hos män, en kraftig viktuppgång mellan 25 och 55 år (Tabell II) – en viktuppgång som bör förhindras. Regelbunden vägning, gärna dagligen, är en bra rutin som hindrar att kroppsvikten okontrollerat rusar iväg.

* Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


1.Nanri A, Mizoue T, Takahashi Y, Noda M, Inoue M, Tsugane S. Weight change and all-cause, cancer and cardiovascular disease mortality in Japanese men and women: the Japan Public Health Center-Based Prospective Study. Int J Obes (Lond). 2010;34(2):348-56.

2.Strandberg TE, Strandberg AY, Salomaa VV, Pitkälä KH, Tilvis RS, Sirola J, et al. Explaining the obesity paradox: cardiovascular risk, weight change, and mortality during long-term follow-up in men. Eur Heart J. 2009;30(14):1720-7.

3.Nilsson PM, Nilsson JA, Hedblad B, Berglund G, Lindgarde F. The enigma of increased non-cancer mortality after weight loss in healthy men who are overweight or obese. J Intern Med. 2002;252(1):70-8.

4.Gregg EW, Gerzoff RB, Thompson TJ, Williamson DF. Intentional weight loss and death in overweight and obese U.S. adults 35 years of age and older. Ann Intern Med. 2003;138(5):383-9.

5.French SA, Folsom AR, Jeffery RW, Williamson DF. Prospective study of intentionality of weight loss and mortality in older women: the Iowa Women's Health Study. Am J Epidemiol. Mar 15 1999;149(6):504-514.

6.Whitlock G, Lewington S, Sherliker P, Clarke R, Emberson J, Halsey J et al. Body-mass index and cause-specific mortality in 900 000 adults: collaborative analyses of 57 prospective studies. Lancet. Mar 28 2009;373(9669):1083-1096.

7.Kalantar-Zadeh K, Horwich TB, Oreopoulos A, Kovesdy CP, Younessi H, Anker SD, et al. Risk factor paradox in wasting diseases. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2007;10(4):433-42.

8.Lavie CJ, Milani RV, Ventura HO. Obesity and cardiovascular disease: risk factor, paradox, and impact of weight loss. J Am Coll Cardiol. May 26 2009;53(21):1925-1932.

9.Zamboni M, Mazzali G, Zoico E, Harris TB, Meigs JB, Di Francesco V et al. Health consequences of obesity in the elderly: a review of four unresolved questions. Int J Obes (Lond). Sep 2005;29(9):1011-1029.

10.Elia M. Obesity in the elderly. Obes Res. Nov 2001;9 Suppl 4:244S-248S.

11.Takata Y, Ansai T, Soh I, Akifusa S, Sonoki K, Fujisawa K et al. Association between body mass index and mortality in an 80-year-old population. J Am Geriatr Soc. Jun 2007;55(6):913-917.

12.Karelis AD, Faraj M, Bastard JP, St-Pierre DH, Brochu M, Prud´homme D et al. The metabolically healthy but obese individual presents a favorable inflammation profile. J Clin Endocrinol Metab. Jul 2005;90(7):4145-4150.

13.Muscaritoli M, Anker SD, Argiles J, Aversa Z, Bauer JM, Biolo G et al. Consensus definition of sarcopenia, cachexia and pre-cachexia: Joint document elaborated by Special Interest Groups (SIG) »cachexia-anorexia in chronic wasting diseases« and »nutrition in geriatrics«. Clin Nutr. Jan 7.

14.Allison DB, Zannolli R, Faith MS, Heo M, Pietrobelli A, Vanltaille TB et al. Weight loss increases and fat loss decreases all-cause mortality rate: results from two independent cohort studies. Int J Obes Relat Metab Disord. Jun 1999;23(6):603-611.

BMI , yleistä

BMI on hyvä renki

Kun potilaita tulee lääkärille, se tarkoittaa, että on jotain asiaa, minkä takia halutaan korjausta tilanteeseen. BMI on yksi parametri ( indeksi, joka saadaan jakamalla paino (kg) pituuden(m) neliöllä ( paino/pituus/pituus; kg/m/m)

BMI AJAN FUNKTIONA LAPSILLA, NUORILLA, VARHAISAIKUISILLA
PAL

Aikuisten BMI taulukot perustuvat oikeastaan vain kahden funktion taulukkoon (paino, pituus) Näin ei ole silloin, kun on esim kasvavia koululaisia tai nuoren väen otto asepalveluun. Osa on vielä kasvuvaiheessa, iän muutosksen myötä pituus ja paino muuttuvat normaalitilanteen voidessa vallita joka hetki. Armeijaan menovaiheessa on kyse kansan eliitti-ikäisistä, parhaasta ja voimakkaimmasta osasta kansaa, joka ei todellakaan ole menossa lääkäriin, vaan armeijaan.

http://pediatrics.about.com/cs/growthcharts2/l/bl_growthcharts.htm

Tässä on sokea piste kaikille taulukoille, joita lääkärit voivat vain jollain tavalla soveltaa potilaisiin. Potilaat ovat kuitenkin ikäluokaltaan jo useimmiten keski-iässä tai keski-iän ylittäneitä, jolloin fyysinen aktiviteetti on laskenut , kehon remodelling kaskadin vauhti hiljenemään päin ja rakenteet ovat osin tiivistyneet, osin akkumuloituu ja osin puuttuu tekijöitä. Toisaalta taas ne, joiden aineenvaihduntaa stimuloisi liikunta, saattavat hankkia vähemmän tätä stimulusta (PAL matala)

Nuoriväki, joka liikuu paljon ja ehkä treenaa lisäksi (PAL korkea) ja joilla on sopusuhtoinen aineenvaihdunta, voi omata kohtalaisen kiinteän ja lihaksikkaan kehon ja hyvän luuston: heistä katsottu BMI arvo pitäisi koota transitiossa olevien taulukoiksi ja normaliteetiksi, jollekin nuorten aikuisten ikäluokalle. Jos heillä on klintti ylipainoa, se voi hetkessä humahtaa energiaksi , mitä se ei tee keski-ikäisellä, vaikka PAL arvo muutetaan ( Perusaineenvaihdunnan kerrannainen).

http://www.cdc.gov/nchs/data/nhanes/growthcharts/set2/chart%2015.pdf

Sotaväki-ikäluokan oma BMI arvio pitäisi tehdä monin lisäparametrein, aivan erillään vanhusten ja keski-ikäisten metabolisten oireyhtymien kanssa kamppailevien BMI arvotaulukoista. Siis on luotava uusi taulukko, jota ei ole. Hyvä pohja on neuvoloitten ja kouluterveydenhuollon yli vuosikymmenenen kattavat tiedot. Nuoren aikuisen normaalipaino on looginen jatkumo niistä ajoista.

Vanhusten BMI käyrät ovat erilaiset

Lisäksi yksi tekijä: vanhuksilla alkaa tapahtua näkymätön apoptoosi joka supistaa kehoa kaikin tavoin, luustoa, pituutta, painoa, ja tämä voi tapahtua siten, että BMI ei anna tästä mitään merkkiä, koska kaikki tekijät muuttuvat samalla. Jopa luuston tiheys muuttuu: luusto sinänsä ei ole ylipainoa, vaan olisi terveellistä, jos luut olisivat vetreät, matrix- ja mineraalipitoisia. Siis laihtuminen voi tapahtua luuston pulverisoitumisena ja matriksin katona ja BMI voi olla näennäsesti ja pettävästi normaali, kun pituus myös kutistuu. eikä mitään outoa havaita, jos tuijotetaan vain BMI käyrään tai henkilön ulkoiseen hahmoon- ottamatta huomioon mahdollista tavatonta höyhenen keveyttä.

Dietistit ovat huomanneet, että ne jotka olivat normaalissa BMI arvossaan keski-iässä esim BMI 25-28 tienoolla, alkavat huventua ja hupenemisen ollessa 22 ja alle 22 tämä on jo merkki malnutritiosuunnasta, vaikka se ei ole taulukon " malnutritio"-arvoissa. Saattaa olla että jo alle BMI 24 painoindeksit ovat merkki yleiskunnon romahtamissuunnasta iäkkäillä.

Kasvavan lapsen BMI

Sama numero BMI 22 taas olisi ylipainoa kasvavalla lapsella, joka alkaa kasvunsa noin 50 senttisenä ja 3 kiloisena sieltä BMI arvosta 12. Ja sitten käyrä jatkuu loivana s aaltoisena ja nousevana nuoreen aikuisuuteen noin BMI 20 tasoon 18-20 vuotiaana.
Ja siitä alkaa sitten nuori aikuinen tukevoitua aikuisien stabiiliin luustoon ja kertyviin mineraaleihin ja kehon pysyvimpiin kudoksiin , ihon vahvempiin vaha- ja rasvakertymiin jne, joten moni on keski-iässä siinä BMI 25 molemmin puolin, mitä pidetään normina.

Pitkä hoikka aikuinen ja muut aikuiset

Aikuisella vaikuttaa tässä hyvin paljon mikä on perusrakenne, pitkät hoikat ja paljon liikkuvat miehet ja naiset pysyttelevät varmaan koko ikänsä siinä BMI 19- 20- 21 tienoilla. Sanotaan että soluaineenvaihdunnallisesti ja biologisesti ottaen sellainen 21 tason BMI onkin edullinen. Solut pääsevät helposti suorittamaan sitä remodeling tehtävää ja ulottuvat ottamaan varastorasvoja käyttöön. Siis ihminen on kuin gaselli ja jaksaa hyvin. Riippuu paljon siitä, miten paljon harrastaa liikuntaa ja kuinka ravitsevaa ruokaa käyttää, että saa tämän kaikenpuolin soluedullisen tilanteen pysymään myös terveellisenä. Jos ihannepaino on tupakanpolton tuottama, ei se nyt kovin edullinen solakoituminen sekään ole. Sellainen tilanne voi olla esim konttorityötä tekevällä miehellä, joka liikkuu vapaa-aikana , mutta ei mitenkään tee lihastreenauksia.

Jos samainen henkilö alkaisi treenata kehonsa lihaksia, olla tupakoimatta ja samalla nostaisi energian käyttöä, BMI nousisi jonkin verran lihasten ja tukikudosten tiivistymisen takia. Mutta se on vain normalisoitumista , eikä lihomista.

Mutta useimmin tavalliset urheilijat joilla on tukevat hartiat ja mahtavat lihakset, ovat BMI arvoltaan yli 30 ja se on aivan normaalia. Toisaalta ei pitäisi urheilla niin että se vähentää elinikää.

Jos on virkamisammatissa oleva mies, hyvä kuntoinen, ”A-ykköstä” vielä reservissä, jos mitä sattuu, ja liikkuu paljon vapaa-aikana, ja BMI on 24, voi sanoa, että siinä ei ole varaa tiputtaa yhtään painoaan ja ravinnon on oltava todellakin hyvä, jos sama valmiustila halutaan säilyttää. Ei se kyllä ihan vain paperin tekstinä säily.

Kuitenkin aikuiset ja siviilielämässä työtään tekevät eivät kai yleensä harrasta ”itsensä piinaamista ” sillä ajatuksella, että milloin tahansa voidaan kutsua reserviin ja aktiivipalveluun, tällöin on ihan normaalia, että ennen hyvinkin tarkalle ja treenaavalle kehittyy joitain kiloja varastorasvaa sellaista hyvinvoinnin reserviä. BMI voi näissä puitteissa haitatta nousta tasoon 27, ollaan arveltu. Silloin ei vielä starttaa jatkuvan ylipainon kehittyminen eikä insuliiniresistenssi. Solut ulottuvat saamaan ravintorasvoja. Tosin yli 27 BMI-arvo keski-ikäisellä virkamiehellä voidaan katsoa ylipainoa triggeröiväksi tilanteeksi. Mutta painon tarkoituksellisesta laskemisesta alle BMI 27 ei liene hyötyä, varsinkaan jos noudattaa kaikkia terveellisestä dieetistä ja terveellisistä rasvoista annettuja neuvoja, jolloin vararasvatkin ovat terveellistä ja hyödyllistä laatua, mikä merkitsee ihon kunnossapysymiselle ja korjaantumiselle edullista lähtöasemaa. Huumorikin pysyy hyvänä.

Harva keski-ikäinen harrastaa atleettiurheilua. Heti kun tulee kyseeseen erittäin raskaan työn tekijät, atleetit tai ne, joilla on työn takia tukeva luusto ja lihakset, pitää ottaa arvioon muita tekijöitä kuin ” virkamiesten BMI taulukot”.

Jos miesten tyyppilihavuudelle ominainen omenan muotoinen vyötärölihavuus esiintyy ja BMI on yli 25- 27, se on vaarallista lihavuutta ja siihen kannattaa pohtia monipuolisesti strategiaa, josta paras on saada nostettua HDL- kolesterolin osuus jollain tekniikalla, joita on monta.

Jos vatsalihakset ovat vahvat ja voimakkat kuin ”leviatanilla” kuten sanotaan, ja BMI on kuitenkin yli 32, voi päätellä että BMI kertyy vahvasta tukirangasta ja lihasmassasta ja luuston tiiveydestä.

Samalla on hyvä pohtia mikä on fyysisen aktiviteetin taso PAL, ja energian tarpeen taso ja muut tekijät, ovatko ne toisiaan vastaavia, loistokunnon ja atleettisen rakenteen kanssa. Tässä merkitsee myös, mikä on seerumin rasvojen taso, verenpaine, ja muut metaboliaa kuvaavat tekijät. Jos niissä on jotain pokkeavaa, se muuttaa BMI tavoitetta ja silloin olisi tietysti sellainen korkeintaan BMI27 ainakin monille ollut turvallinen.

Sanotaan että pitkäikäisimmät maapallolla ovat niitä, joilla on BMI 27, siis pientä hyvinvoinnin merkkiä kehossa. Mutta jos ero BM24 - ja BMI 27 välillä olisi vyötärölihavuutta,tuossa pallean alla tuntuvaa silloin tulisi suosia alempaa BMI:tasoa.

VANHUKSEN MALNUTRITIO

Kuten sanottu lapsille on tehty omia BMI aaltokäyriään vauva-iästä nuoriksi aikuisiksi, tytöille ja pojille erikseen.

Vanhuksille on välttämätöntä luoda omat käyränsä, kun he alkavat laskea - varsinkin hoitolaitoksissa- tasosta 22 kohti alkutasojaa, mistä elämä alkoi < style="font-weight: bold;">Malnutrition hoitamisessa BMI on kaikkein tärkein parametri talonpoikaisjärjen lisäksi. Aikuinen mies menehtyisi jo BMI olisi lähenisi 13 ja naiset viimeistään jos BMI olisi 11.5 Näin ollaan arveltu, mutta aliravitut voivat menehtyä korkeammillakin BMI arvoilla irtoavaan typpeen kehon hajotessa.

Auschwitzissa käytettiin siis BMI:n laskemista itsestään ihmistä sammuttaviin arvoihin käyttämällä ravintoenergian puutetta ( Energiaa 0- 4MJ) ja sen lisäksi pakkotyötä ( erittäin korkea PAL, perusaineenvaihdunnan energian käytön kerrannainen, jolloin energian tarve nousi 2-3- kertaiseksi ja keho kului elimiltään energiaksi, katabolisesti). Tietämys energian merkityksestä oli hyvin korkeatasoista siihen aikaan. Natsit itse saivat käyttää 5000 kcal dieettejä, mikä oli 21 MJ.), tuskin ihmiskeho pystyy kuluttamaan enempää energiaa päivässä.
he käyttivät myös tarkoituksetonta työtä, esim kivikasan jatkuvaa siirtämistä leirin toisesta päästä toiseen päivän aikana, josa työn täydellinen tarkoituksettomuus vaikutti psyykkiseltä osalta musertavasti.

On hyvin tärkeää kroonikkopotilaitten hoidossa ymmärtää tämän BMI- tekijä ja sen viitteellisyyden. BMI on niitä perusparametreja, mitä sairaalassa pitäisi katsoa, koska ruoka on monille se tärkein lääke, ruoka antaa energiaa ja proteiinia. Energia (hiilihydraatit ja rasvat) estävät, että kehon valkuaispitoiset elimet eivät kulu kehon ravinnoksi ja pilkkoudu pois.

Jos BMI laskee niihin arvoihin, joista sanotaan, että ne ovat kroonisen proteiini- ja energiapuutteen alueita, ihmisen keho käyttää kehon omat proteiinit, elimet pienenevät, sydän ja lihakset, maksa, ja muut rauhaset pienenevät kooltaan. Aivot ovat se, jolle tätä energiaa otetaan kehosta. Aivot voivat säilyä pitkään elävinä tällaisessa muun kehon kuihtumisessa, koska kaikki mitä kehossa on, on aivon, psyykken ja persoonan ylläpitämiseksi. Nälkätilassa aivot käyttävät rasva-aineita kehosta, syntetisoivat glutamiinia irtoavasta typestä.

LASTEN MALNUTRITIO

Tässä on nyt taas musta –aukko: Nämä aikuisten aliravitsemusta kuvaavat arvot ovat aikuisuudesta käsin katsottavissa ensi sijaisesti henkilöillä, joilla on jo ollut joskus esim BMI 25 tai muu normaali alue. Jotta voi presisoida lapsen malnutrition asteen, sen täytyisi perustua neuvolakortteihin, joissa asia on vuosien varrella jo seurattu kasvukäyrillä ja sitten voidaan huomata, jos käyrä kääntyy alas, kohti malnutritiota; tai ei kohoa tavalliseen tapaan, syy siihen Suomessa on tavallisesti keliakia tai diabetes. Tietysti anoreksia ja muutkin syyt voivat näkyä käyrässä.

LASTEN LIHAVUUS

On lapsilihavuutta, jos BMI nousee loivalta käyrältään liian jyrkästi ylöspäin viettävälle käyrälle ja tavoittaa BMI 20 tason paljon ennen nuorta aikuisuutta.

Jos tällaiselta liian jyrkästi nousevalta käyrältä menee suoraan armeijan tarkastuksiin, on asia monipuolisti harkittava, mitä jokin BMI arvo tarkoittaa individuellisti ottaen.

Asia voi olla pitkäaikainen ongelma, metabolinen virhe, jonka normalisointi omalle kasvukäyrälle pitää tapahtua muutaman vuoden taitavalla ohjelmoinnilla. esim asennetaan tavoiteeksi BMI 25 tai 26 ikään 25 vuotta mennessä , ja tästä voi interpoloida sen pienen painonpudotuksen mikä ehkä puolessa vuodessa on suositeltavaa, jotta muutaman vuoden päästä on turvallinen BMI alue. Pienikin reduktio painossa kääntää painon nousun tasapainon painon normalisoitumiseen. Tämän ymmärtää esim autosta ja mäestä. Alamäen ei tarvitse olla jyrkkä kun se vain on hieman alamäkeä, niin auto menee itsestään siihen suuntaan. Joskus sellainen reduktio on ehkä yksi leipä vähemmän ja yksi liikuntalenkki enemmän.

Kun nyt kerätään sotilaita siviilistä, kaikki tulevat aivan ”villikäyristä” ja nyt kun otetaan kasvuvaiheessa olevasta BMI, tilanne on mitä hahmottamattomin, missä millään keski-ikäisten aikuisten platootaulukolla ei ole mielestäni mitään relevanttia merkitystä eferenssinä siinä vaiheessa. Muuttujia on hyvin paljon ja mikä olennaisinta PAL on muuttumassa voimien ja taitojen lisääntyessä kerrannaisekseen, mikä voi yhtäkkiäkin humauttaa nuoren kehorasvan energiaksi. Itseasiassa 18- 25 vuotiailla pitäisi olla omat taulukot. Tämä merkitsee myös kansallisesti koska siinä iässä on opiskelut, ammattiin valmistumiset ja armeijatehtävät yleisiä.

Sitä paitsi 18 vuotiailla sinänsä ei pitäisi vielä olla keski-ikäisien BMI 25- 27 painostabiliteettia. normaalistikaan.

Neuvolakortit ja kouluterveystarkastustan paino ja pituustiedot ovat kullan arvoisia kun menee armeijan syyniin. Jokin indikaattori joukossa voisi olla yksilön 10 vuotiaan iässä katsottu BMI ja 15 vuotiaana katsottu BMI. Asioitten ollessa normaalit, niitä ei turhaan dokumentoida terveestä väestöstä.
BMI käyrät pitäisi olla nykyään olemassa lapsista, ainakin joissain paikoin. Ainakin ne on mahdollista laskea olevista tiedoista käsin retroaktiivisdsti. Kaikkein vähiten standardisoitu on se piste, missä tapahtuu sotaväkeen otto. Se on kohta joka ei rasita sairaudenhoitojärjestelmää, joten se ei ole prioritoitu tutkimusaihe. Mutta näyttää siltä , että nyt tässä sokeassa pisteessa on ilmennyt asioita että tulee prioritoiduksi standardoida nuorten armeijalaisten BMI asiat ja soveltaa BMI normalisoiva ohjelma prospektiivisesti. Tässä ei nyt pitäisi perheitten silmäteriä kovasti sortaa, koska tiedekään ei tiedä mitään ratkaisua vielä näihin asioihin. ( Paitsi kuten 2010 tehtiin, lopetettiin armeija nykymuodossaan, mikä oli ensiavun luontoinen ratkaisu tilanteeseen- monen jo menehdyttyä normaalissa väessä). Preventiivistä olisi BMI- ja kasvukanavien kontrolli 1-2 vuotta ennen armeijaan menoa ja suositukset rja liikunnan tasapainotuksesta ennen armeijaa optimaalisen tavoite-BMI alueen tosin ollessa vielä kyseenalainen seikka sen ikäisille. Kun armeija on ammatti, tulee tarkemmin arvioiduksi myös suorituskyky ja työkykyisyys.

INDIVIDUALISOI BMI. SOVELLA IKÄKAUTEEN

Tähän kerron nyt omasta BMI: stä. Olin allergikko ja laiha pienenä, luokan pienin ja perheen ison katraan lyhin, vaikka olin esikoinen , Mutta kun nielurisat leikattiin, lähti jälkeenpäin yhtäkkiä paino nousemaan 10 vuoden jälkeen ja olin aika pullukka kun olin 15, verrattuna siihen tikkutyyliini alle 10 vuotiaana. eikä voi sanoa, ettenko olisi pitänyt karamelleista. Jopa terveyssisar näki virtsanäyteessä vähän sokeria, joten hieman sain vähentää makeisia, Jopa vanhemmat pitivät kerran palkallisen karkkilakkovuoden meille. Saimme palkkion siitä kun emme syöneet yhtään karamellia koko vuoteen. No niin. Sitten olin 160 cm ja 56 kg kun olin 15 vuotta. Tämä tekee BMI arvon 21.88.
Harrastin eniten lukemista, metrittäin kirjoja, joten voi sanoa että tuossa iässä minulle tuo BMI fenotyyppisesti ottaen oli hieman ylipainoa, jossa tosiaan voin hyvin- intressinä koulu ja lukeminen.

Sitten puhkesi keliakia kun olin 35 v ja malnutritio ja olin tikkukokoa taas vuonna 1981. Olin kyllä kasvanut pituutta joten olin 1.62 m ja yhtäkkiä paino oli 50 kg, alle sen mitä 15 vuotiaana. Laihduin 70 kilosta , joita oli raskauksista kertynyt, 50 kiloon puolessa vuodessa. Siis BMI oli tippunut arvosta 26.70 arvoon 19.05 - alle sen mitä 15- vuotiaana.
Tämä BMI on arvokas mittari yksilöllisissä muutoksissa ja vertailuissa samalla ihmisellä- kuten tästä näette. Siis nyt oli BMI arvoni alempi kuin kouluiässä.

Sitten kun aloitin keliaakiadieetin, stabiloitui painovakio takaisin ja nyt on BMI vuosia jo noin 25. Tämä on minulle henkilökohtaisesti stabiili ja hyvä parametri. Minusta BMI 25 -26) on tällaisen 62 vuotiaan naisihmisen oikein hyvä BMI.

Täten haluan sanoa, että jokaisen BMI on INDIVIDUELLI ja siitä pitää saada INDIVIDUELLI käsitys. Sitten voi tulla individuelli kertomus ja se voi selvitää lääkäreillekin monia seikkoja. avuksi. On hyvä tietää elämän kääntöpisteiden BMI:t, jotta voi arvioida tilanteita, kuten minulle oli hyväksi tällainen monitoriapu. Minun kaltaiselleni soveltuu BMI taulukko sellaisenaan. Mutta minulle henkilökohtainen hyvinvointialue on n. BMI 25. Ne nuorten kansanväliset ihannepaivot olivat minulle lähinnä luurankoni painoa, koska minulla on tukeva hämäläinen, perussuomalainen luusto. Esim nämä arvot mitä tässä taulukoin soveltuu ruotsalaisille, joilla on kapeampi luusto kuin suomalaisilla.

Täällä sanotaan että ”Ihannepaino on BMI 18,5-24 naisille ja

BMI 20-25 miehille”, Ainakin täällä Ruotsissa- He ovat lähinnä virkamiestyyppejä rakenteeltaan silloin.

Mielestäni voisi sanoa, että aikuisuuden alussa 18-20 vuotiaana esiintyy luonnostaan ”ihannepainon alarajan arvoja ” ja varhaiskeski-iässä ”ihannepainon yläraja-arvoja ” ja silloin sama henkilö voi olla ihannepainossaan koko aikuisuutensa ajan.

Tätä käyrän kohtaa ei kaiketi ole dynamisoitu oikein vielä sellaiseksi animaatiofilmiksi. . Olisi parasta vain toistaiseksi suorittaa kohorttidokumentaatioita esim sotilailta, opiskelijoilta , yläluokkalaisilta, sanomatta mitään tarkkaa arviota tilanteesta, ennen kuin jokainen ” Rambo” ja ” Einstein” onBMI- hahmoiltaan mitattu ja järkevästi harkittu, onko kunto hyvä ja mitä kaikkea psykofyysinen loistokunto -BMI parametreissä on. Saattaa olla että ei löydetä mitään abdoluuttista yhteyttä BMI:n ja psykofyysisen loistokunnon välillä,

Dietetiikassa
joudutaan tällaiseen luokitteluun, koska on potilasmateriaali kyseessä.
ja tautien vaikutusten korjaaminen pitää hahmotella. henkilöt ovat riippuvaisia laitoksen tarjoamasta ravintoenergiasta ja ravinnon määrä on ekonominen , valtiobudjettia liikuttava luku.

KORKEAT BMI ARVOT

Ylipainoa tai voi sanoa sitä hyvinvointia on alue
BMI 25.0- 29. Gradus I. Pre-övervikt. 1 asteen ylipaino, esiylipainoalue

BMI 30.0- 34.9 Tämä allue 2 A asteen ylipaino kohtalainen ylipaino, moderat övervikt

BMI 35.0- 39.9. Tämä alue 2 B asteen ylipaino eli vaikea ylipaino, grav övervikt

BMI yli 40 Tämä on 3 asteen ylipaino eli hyvin vaikea-asteinen ylipaino
VAARALLINEN YLIPAINO

Jos nyt joku ystäväni sanoisi, että BMI on 40- 45 , sanoisin että hyvä ystävä, suosittelisin että lääkärin ohjeitten mukaan normalisoisit ajan mittaan vuosien varrella BMI arvoja hieman turvallisemmiksi. Jos alkaa siinä BMI miljöössä laskea omin nokin painoa, sitä - arvelen- ei jaksa tehdä tehokkaasti vuodesta toisen ilman asiantuntijain apua. Siis patologinen ylipaino on lääketieteellinen tauti ja hoidettava lääketieteellisesti.

ATLEETTI vai YLIPAINOINEN?

Mutta jos joku sanoo, että BMI on jotain numerolla 3 alkavaa ( 30 ja siitä eteenpäin), katsoisin ensin, mikä on kehon rakenne, ennen kuin sanoisin mitään ylipainosta. Moni naisihminenkin joka omaa BMI arvon yli 30, on siinä miljöössään mitä aikaansaavin, oikein vahva ja toimelias ja arvot saattavat olla aivan hyviä, verenpainetta myöten ja luusto hyvin tukevaa ja kimmoisaa, lihaksiakin voi olla hyvin. Moni sairaala pyörii niitten avulla, joilla BMI on sitä luokkaa.

Tästä voi ymmärtää, että mitään BMI arvoa ei voi aivan sinänsä erillisenä arvioida.

w/h , Waist/ hip ratio

Naisilla tapaa olla sellaista päärynälihavuutta. Kai se on tuttua . Esim voi paastota oikein hyvinkin joitain päiviä ja sitten nauttia oikein makoisan rasvaisen kakun ja hiilihydraattipitoista ruokaa ja yhtäkkiä koko päärynäalue on kimmoisana selluliitista, glykogeeneista ja nesteestä. Maksakin on täynnänsä ravintoa ja voi pihisyttää. Gramma glykogeenia sitoo 4 grammaa vettä -ja niin ravinnon rasvat ovat taas otettu evolutionaalsesti talteen ”päärynään”, lantiot ja reidet, olkavarren varastorasvat ovat asennetut: Piimää sukassa, kuten joku sanoo tai inhimilliset kamelinkyttyrät, joilla sitten pärjäilee hyvin töissä, ettei joka hetki ole kraanan vierellä tai jääkaapilla.

Tämän omena ja päärynä mallisten rasvakertymien muodon kuvaaja on waist hip ratio, w/h suhde. Ruotsalainen sanoo midje/stuss kvot. Vyötärö/lantio suhde.

Katsotaan mittanauhalla vyötärön sentit ja sitten lantion sentit sen laajimmalta kohdaltaan. Jaetaan nämä luvut sitten keskenään ja saadaan suhdeluku.

Miehille on tyypillistä sellainen raja-arvo 1.0 – rakenne kuin vahva pylväs (kapeat vyötäröt kuuluvat naisen hahmoon). Jos tästä suhdeluku kasvaa, se on sitä ” vatsaomenaa”..

Naisilla on omenamuotoinen lihavuus harvinaisempaa. Sen takia suhdeluvun rajana on naisilla yleensä 0.8 ja sen alla olevat arvot kuvaavat naistyyppistä ”päärynänmallista” pyylevyyttä. ”Omenapyylevyys” on naisillekin vaarallista. Se johtuu vatsaonteloon kertyvästä aineenvaihdunnallisesta rasvaliepeestä. Ihanteellisintä olisi, jos tämä viskeraali rasva voisi olla energiaksi saatavissa. Moni rasva-aineenvaihdunnan korjausmenetelmä siirtää tämän vaarallisemman sisälmysrasvan kertymisen sijasta liikaenergiaa ulkoisempiin rasvavarastoihin ja sekös harmittaa monia. He luulevat, että terapia vain lihottaa, vaikka nyt ensi sijaisesti on koetettu saada siirtymään vaarallisen paikan ylimääräistä energiaa ensisijaisesti vaarattomampiin paikkoihin kuten ulkoisiin muotoihin. Tietysti ajan mittaan tulee optimoida energian käyttönsä, kaikki liika energia muuttuu lopulta neutraalirasvaksi (TG), joka on se arvokkain evolutionaalinen energian varastomuoto ihmisessä. Energia on hyväksi kun sen käyttää. Ei kaloreissa mitään vikaa ole, jos ne käyttää. ( Bodil Hulthen) Mitkään herkutkaan eivät ole kielletyjä, kun käyttää energiat. Malnutritiossa herkut ovat jopa juuri se paras kunnon nopea nostaja, ja samalla niistä saa paljon huumoria ja mielialaa kohentavia tekijöitä.

MATALA BMI

On hyvä muistaa nämä kroonisen energia- ja valkuaisainevajeen BMI raja-alueet.

BMI (kg/m 2)
Alipainoaluetta on BMI alle 18.5
Aineenvaihdunnallisten sairauksien osalta vähäiset riskit, mutta muita kliinisiä probleemeja tulee esiin.
I asteen energia-ja proteiinivaje (PEM)

BMI alue 17.0-18.4
II asteen energia-ja proteiinivaje (PEM)

BMI alue 16.0-16.9
III asteen energia-ja proteiinivaje (PEM)

BMI alue alle 16
Hengissäpysymisraja nykyajan ihmiselle on BMI noin 12. Naisille hieman alempi 11,5 ja miehille korkeampi 13. ( HUMAN SURVIVAL and BODY MASS INDEX, avaintermejä).

• PAINONLASKU PROSENTTEINA on myös tärkeä parametri. ajan funktiona.

Yleiskunto on huono, jos painonlasku esim ennen jotain leikkausta on yli 20 %, ja selviäminen leikkauksesta on huonompaa ennusteeltaan. Sellainen pre-ylipainoalue kuin BMI 27 katsotaan siitä näkökulmasta turvallisimmalta, yleistila ja selviytyvyys yllättävistä sairauksista on parempi siitä lähtöpisteestä käsin.

Mutta kuten sanottu. Joku sanoo, että BMI 27 tasoilla ihmiskunnassa eletään pisimpään ja BMI 21 tasoilla ollaan ketterässä kunnossa kuin gasellit vuorilla ja BMI 32 tasoilla ollaan vahvoja kuin atleetit. BMI 17- 18 joukosta löydetään missejä ja kauneuskuningattaria. Ja kaikissa näissä tilanteissa on yhteiskunnallisesti normaalit funktiot menossa. Kaikki BMI arviointi vaatii “talonpoikaisjärkeä” tulkintaan.

Laitospotilaan aliravitsemuksesta

ALIRAVITSEMUKSESTA

I Pieni sarja aiheesta malnutritio

• Kenen on vastuu laitoshoidossa olevan ravitsemuksesta?

Potilaasta vastaava lääkäri
Sairaanhoitaja tai terveyssisar
Dietistien eli ravitsemusterapeuttien vastuualue

• Miten määritellään aliravitsemus, malnutritio?

MALNUTRITIO
ALIRAVITSEMUS
PEM, proteiini-energia-malnutritio

• Miten paljon aliravitsemusta esiintyy?

ALIRAVITSEMUKSEN ESIINTYMINEN (prevalence)
EU:n asenne
Aliravitsemuksen asteesta
Mitä apuneuvoja on aliravitsemuksen ja malnutrition mittaamiseen?

• Miten arviota tehdään?

Ensinnäkin voidaan tehdä ravinto-opillisia arvioita.
Antropometrisiä mittoja voidaan käyttää.
Ravitsemuksellisia merkitsijöitä ( nutritionsvariabler) ovat mm seuraavat:
KROONINEN ENERGIANVAJAUS (Chronic Energy Deficiency CED)
Painon muuttumiset on syytä selvittää
Käsivarren antropometrisiä mittauksia
Vyötärön ja lantion ympärysmittojen suhde.
Kehon koostumus, impedanssimittaukset
Se-Alb, Seerumin albumiini
Ylipainon arviointi BMI indeksin avulla
Dietisteillä on normaalipainotaulukoita A ja B luokkinakin.
Energiatarpeen arvio terveillä ja sairailla tehdään hieman eri tavalla.

Volyymi ongelma
Kun varsinainen syömisprosessi on vaikeutunut
Syömishäiriöiden merkitys riskitekijänä
Ongelmana ruokahaluttomuus.
Ongelmana pahoinvointi (nausea) ja oksentelu (vomitus).
Suuontelon alueen ongelmisto:
Ongelmana voimattomuus, uupuminen:
Ongelmia ateriointitilanteessa tai ruoan osumisessa suuhun:
Ongelmia neuromuskulaarisissa suu- ja kasvoalueen funktioissa
Ongelmia makuaistin tai hajuaistin taholta
Ongelmia nielemisessä (dysfagia)
Ongelmistoa hampaiston taholta.
Ongelmia purennassa.
Aliravitsemuksen estosta

Lisää näitä dieettiohjeita seuraavassa lähteessä:
Gluteiinivapaata
Laktoosiredusoitua

I Pieni sarja aiheesta malnutritio

LÄHDE: Olin, Karlsson, Lönnberg. Regionalt Vårdprogram. Nutrition med inriktning undernäring. Stockholms läns landsting 2005. Medicinskt programarbete.

Tätä alueellista hoito-ohjelma on saatavissa ruotsinkielisenä internetistä www.hsn.sll.se/mpa tai tilattavissa informationsmaterial.lsf@sll.se
ISBN 91-85209-41-52

• Kenen on vastuu laitoshoidossa olevan ravitsemuksesta

• Potilaasta vastaava lääkäri on lääketieteellisesti vastuussa

ravitsemuksellisen tilan arvioimisesta,
ravitsemuksellisen ongelman selvittelystä,
ravitsemuksellisen tuen arvioimisesta yhdessä sairaanhoitajan ja dietistin kanssa, joka tavoitetaan lähetetietä,
ravitsemuksellisen tuen tarpeen ja laadun identifioimisesta,
suoleen (EN, enteral nutrition) tai laskimoon mahdollisesti annettavan (PN, parenteral nutrition) ravitsemuksellisen hoidon määräämisestä neuvoteltuaan potilaan ja hänen läheistensä kanssa, komplikaatioista olevan tietämyksen hankkimisesta
ja asetetun ravitsemusterapian aikana ilmenevien komplikaatioitten hoidon osaamisesta
ja terapian vaikutuksen monitoroimisen metodeista ja hoidon pituudesta.

• Sairaanhoitaja tai terveyssisar on vastuullinen hoidosta, mikä käsittää seuraavaa:

Ravitsemuksellisen ja syömisongelman identifioiminen, arvioiminen ja selvittely;
energian tarpeen ja nesteentarpeen arvioiminen
ja potilaan tarvitseman ravinnon tyypin arvioiminen;
ruokarekisteröinnistä ja nesteenrekisteröinnistä vastaaminen
ja päivittäisen energian saannin ja nesteensaannin laskeminen;
syömistä ja aterioimista tukevien hoidollisten toimenpiteitten tarpeen arvioiminen, suunnitteleminen ja määrääminen;
ravitsemuksellisen hoitosuunnitelman ylläpitäminen, johtaminen, yhteistyön järjestäminen, ja arvioiminen
sekä potilaan, hänen läheistensä ja muitten ammattiryhmien kanssa kommunikoiminen; potilaan ja hänen läheistensä informoiminen tulevasta ravitsemuksellisesta hoidosta ja siihen valmistaminen;
vastuu siitä, että potilaalle määrätty ravitsemuksellinen terapia tavoittaa tämän;
vastuu ravitsemuksellisesta terapiasta ja syömistuen toimenpiteitten suorittamisesta; ravitsemusterapian ja syömistuen seuranta ja arvio;
voimassa olevien sääntöjen mukainen dokumentoiminen;
ravitsemusta käsittelevistä ja syömistä tukevista toimenpiteistä informoiminen ja opettaminen potilaalle ja hänen läheisilleen;
seuraavalle hoitajalle raportin antaminen.

• Dietistien eli ravitsemusterapeuttien vastuualue

Dietistin vastuualue käsittää yksilöllisen ravitsemuksellisen hoidon, mikä annetaan lääkärin lähettämän lähetteen puitteissa ja yksissä neuvoin lääkärin ja sairaanhoitajan kanssa. Yksilöllinen nutritioterapia on prosessi, johon kuuluu selvittely, määräykset, toimeenpano ja seuranta.
Terapiamuotoina ovat tavallinen ruoka suun kautta ja keinotekoiset ravitsemusmuodot (enteraalinen ja parenteraalinen nutritio, EN ja eriasteinen PN, TPN totaali parenteraalinen ravinto).

Dietistin vastuualueeseen kuuluu myös
olla konsultoitavissa ravitsemusta koskevissa kysymyksissä,
ravitsemusta koskevien asioitten informointi ja opetus hoitohenkilökunnalle ja ravitsemusterapeuttisten rutiinien ja suuntalinjojen laatiminen yhdessä hoitohenkilökunnan kanssa.

• Miten määritellään aliravitsemus, malnutritio?

• MALNUTRITIO

on tila, joka muodostuu, kun ravinnossa saatu energiamäärä (energi intag, Energy Intake, EI) on liian pieni tai liian suuri tai aivan liian epätasapainoista energian, proteiinin tai muiden ravintoaineiden suhteen;
MALNUTRITIO on sen takia alkanut johtaa epäsuotuisiin vaikutuksiin kudoksissa, elimissä, kehonrakenteessa ja kehon funktioissa siinä määrin, että asia vaikuttaa kliinisiin hoitotuloksiin.

MALNUTRITIO-käsite tarkoittaa virheellistä ravitsemusta, mutta tavallisimmin käsitettä käytetään aliravitsemuksen synonyyminä.

• ALIRAVITSEMUS

on tila, jossa ravintoaineitten keskimääräinen päivittäinen saanti (INTAKE) on pitkältä ajanjaksolta ollut alle niitten päivittäisen keskimääräisentarpeen ( REQUIREMENT).

• PEM

Tavallisin aliravitsemuksen muoto on kombinaatio energian (E) ja proteiinin (P) puutteesta: PROTEIINI-ENERGIA MALNUTRITIO ( protein energi malnutrition, lyhennetään kirjaimilla PEM).
Miten paljon aliravitsemusta esiintyy?

• Aliravitsemuksen prevalenssi. Ruotsin esimerkki. EU neuvoston havainto,

ALIRAVITSEMUKSEN ESIINTYMINEN (prevalence)

• RUOTSIN TILANNE.

Ruotsissa esiintyy aliravitsemusta joka kolmannella sairaalapotilaalla ja laitoksessa asuvalla vanhuksella. Jo 1980-luvulla tehtiin tästä asiasta tutkimus henkilöistä, joita oli sisäänkirjoitettu eräisiin pohjoismaisiin sairaaloihin Aliravitsemus oli pahinta (22-35%) niillä, jotka olivat geriatrisilla tai sisätautien klinikoilla. Taustasairaudella oli suurin merkitys taas kirurgisille potilaille (4-31%). Jopa aika tuoreet tutkimukset Tukholman eri sairaaloista tai vanhusten huollon puolelta viittaavat samaan suuntaan. Nykyäänkään ei ole olemassa mitään ”golden standard” nutritiostatuksen määrittämiseen, joten referoidut tutkimukset eroavat valittujen aliravitsemuksen määritelmienkin ja ravitsemustilan määrittellyssä käytettyjen instrumenttien osalta.

Usein on siteerattu McWhirterin ja Penningtonin tutkimusta, jossa oli havaintona sairaaloihin sisäänkirjoitusvaiheesta, että 40 % potilaista oli jo tullessaan aliravitsemustilassa ja kaksi kolmasosaa potilasta sai sairaalahoidon aikana jopa painonlaskua. Eräässä monikeskustutkimuksessa selvitettiin aliravitsemuksen esiintymistä neljässä ruotsalaisessa sairaalassa. Tulos osoitti aliravittujen määräksi 27 % ja ongelman jääneen useimmiten vieläpä havaitsematta ja vain aniharvan saaneen ravitsemuksellista tukihoitoa.

• EU:n asenne

EU ministerineuvosto (Ministerrådet) on todennut päätöksessään Euroopan sairaanhoitolaitoksien aliravitsemusongelmien olevan sietämättömiä ja tiukkana tavoitteena on pidettävä sitä, että kaikki, jopa sairaat ihmiset saavat ravintotarpeensa täytettyä.

Hakusana: Food and Nutritional Care in Hospitals.

https://wcd.coe.int/

COUNCIL OF EUROPE COMMITTEE OF MINISTERS
Resolution ResAP(2003) 3 on food and nutritional care in hospitals

• Aliravitsemuksen asteesta

Mitä apuneuvoja on aliravitsemuksen ja malnutrition mittaamiseen?
BMI laskut ja kalkylaattorin käyttö.
Ravitsemuksellisia merkitsijöitä
Paino, pituus, BMI kehon painoindeksi
Aliravitsemuksen asteet.
Painon muuttumiset
Käsivarren antropometrisiä mittauksia
Vyötärön ja lantion ympärysmitan suhde.
Kehon koostumus, impedanssimittaukset
Seerumin albumiini, laboratoriokokeet
Ylipainon arviointi kehon painoindeksin avulla
Normaalipainotaulukoita (A ja B luokat)

• Energiatarpeen arvio terveillä ja sairailla tehdään hieman eri tavalla

Miten arviota tehdään?
Ensinnäkin voidaan tehdä ravinto-opillisia arvioita.

Voidaan laskea, mikä on henkilön varsinainen energian tarve ja sitten voidaan tehdä analyysiä hänen käyttämänsä ravinnon sisällöstä ja laskea saadun ravinnon antama energiamäärä. Voidaan vertailla tarvitun energian ja ravinnossa saadun energian keskistä tasapainoa. Onko energia riittävä, liian vähäinen vai liian runsas tarpeeseen nähden ?

Antropometrisiä mittoja voidaan käyttää.

Ihmiskunnasta on katsottu mitat, jotka ovat sellaista keskivertoa ja sen takia voidaan pitää normeina. Näihin taulukkoihin sitten voidaan verrata eri yksilöitten antropometrisiä mittatuloksia. Tällaisissa vertailuissa tietysti on syytä katsoa paikallisia normeja, esim tietyssä kansassa ja maassa vallitsevia normaliteetteja. Maitten ja kansojen kesken on normeissa jonkin verran eroja, sen takia ei riitä mikään yksi mitta, vaan rykelmä erilaisia variaatioita käytännön järkeä unohtamatta. Myös sodan vaikutus heijastuu kansan yleisiin normeihin. Tämän on havainnut varsinkin Suomessa.

Ravitsemuksellisia merkitsijöitä ( nutritionsvariabler) ovat mm seuraavat:

Paino, pituus, BMI kehon painoindeksi

PAINO (kg) , PITUUS (cm tai m)
BMI ( Body mass index), joka on paino (kg) jaettuna pituuden neliöllä ( m2).

ESIMERKKI
Jos paino on 60 kg ja pituus 160, BMI on 60 jaettuna kaksi kertaa peräkkäin luvulla 1.6. Siis 60/1.6/1.6. Pituus ilmoitetaan siis metreinä eikä sentteinä, kun lasketaan tätä indeksiä. Lasku pitää tehdä laskurilla (kalkylator) koska päässä sitä laskua ei voi tavallinen ihminen suorittaa.

Etsi KALKYLATOR
http://www.tiger.se/dok/exempel/raknare.html

Tee lasku
60/1.6/1.6
=
23.4373

Vaikka vastaus on noin monella desimaalilla, käytetään mielellään kahta desimaalia 23.44. joka soveltuu dietistien pitkäaikaisseurantaan parhainten ja tietokoneen käyttöön sekä tilastoihin. Puheessa BMI-arvoista kuitenkin käytetään vain yhtä desimaalia , esim. tässä BMI on 23.4.

• KROONINEN ENERGIANVAJAUS (Chronic Energy Deficiency CED)

ALIPAINO ARVIOIDAAN ja merkataan CED asteina ( Chronic Energy Deficiency gradus I-II)

BMI 18.5- 24.9 on asteikossa normaalia.

BMI 17.0- 18.4 on asteikossa CED Gradus I. Ensimmäisen asteen krooninen energiavaje.

BMI 16.0- 16.9 on asteikossa CED gradus II. Toisen asteen krooninen energiavaje.

BMI <16.0 style="font-weight: bold;">Kolmannen asteen krooninen energiavaje

Jos saa aikuisuudessa tällaisia arvoja alle 17, pitäisi olla huolestunut ja kysyä neuvoa lääkäreiltä potilaan tai itsensä hoitoon.

LÄHDE: Ferro-Luzzi A et al. A simplified approach of assessing adult chronic energy deficiency. Eur J Clin Nutr 1992; 46:173-86.

Tavallisessa yhteiskunnassa vahva BMI tippuma on hengenvaarallista ja voi sanoa, että on hahmoteltavissa hengissä pysymisen rajaakin, keskimäärin BMI 12, mutta jonkinlaista eroa on miesten ja naisten kesken. Miehillä nälkäkuolema uhkaa BMI arvoissa 13 ja naisilla BMI- arvoissa 11.5, mutta tämä tieto on epävarmaa. Poikkeuksia eloonjääneistä on esim keskitysleireiltä.

LÄHDE: Henry CJL. Body mass index and the limits of human survival. Eur J Clin Nutr 1990; 44:329-35.

Pitää muistaa, että ihmisellä ei BMI ole koskaan nolla, koska ihmisellä on aina luusto ja PITUUS olemassa, ja luustollakin on ÅAOMPMSA . Olevaiset alarajat ovat niitä luuston ja nahan painoindeksejä! Sellainen aliravitsemus on luonnollisesti - kuten EU sanoo - sietämätöntä- On vakava asia, jos vauras nyky-yhteiskunta tuottaa niin huonosti hoidettuja nälkiintyneitä yksilöitä kuin keskitysleirit. (BMI 11-13 alueet). Sitä paitsi on vakavaa, jos lääkärikuntaja vauras virkamiehiestö aikoo kääntyä eutanasiaa suosivaksi, eihän he silloin enää välitä ravitsemuksestakaan, jos ennen olisivatkin ottaneet huomioon ravinnon merkityksen. Vakava on aika. Energian puute kääntää kehon solut vähitellen apoptoosiin ja jos apoptoosi alkaa tapahtua neuroneissa, ihmisen oma tahto muuttuu, joten apoptoottiseen tilaan saatettu aivosto ei taistele elämän puolesta. Aliravitun ihmisen tahto kuolla ei saa olla eutanasian portti. Neuronien apoptoosiin saattaminen voi olla jopa tieteellisesti johdettua mengelemäistä ihmiskunnan tutkimista. Sinisilmäinen lääkärikin menee ansaan, jos ei ala lukea ravinto-opin perusteita. Lääkärit eivät ole lusikan pitäjiä.

Vauvoilla on tietysti myös oma elo-BMI heti syntyessä- Vauvat syntyvät noin 11-13 BMI- arvoissa.
Kasvavilla nuorilla on lievästi kohoavat ja iän myötä muuntuvat BMI- arvot. Jokainen vauva syntyy jossain BMI arvossa, jonka vanhemmat voivat itsekin laskea.

ESIM. Paino 3.5 kg ja pituus 54 cm antaa BMI arvon 12.00 mikä on terveen vauvan hyvä BMI arvo. Alkupaino koukkaa hieman sitten alaspäin kuin lentokone lähtiessään emälaivalta meren yli ja sitten BMI nousee nuoren aikuisen arvoon 20-21. Kypsät aikuiset ovat siinä 23-25 tasolla kun luusto on tullut tiuhaksi ja saostunut hyvin.

Vauvan BMI lasketaan esim näin 3.5/0.54/0.54 = 12.00274348224965 ja tästä pyöristetään arvoon 12.0.

Kasvavilla nuorilla on tytöille ja pojille omat BMI käyränsä.

http://pediatrics.about.com/cs/growthcharts2/l/bl_growthcharts.htm

Kevenevä aikuinen

Jos aikuinen joka on ollut hyvärakenteinen BMI noin 25 ja alkaa harventua (luusto- ja lihas-) tiheydeltään ja kutistua pituudeltaan ja BMI alkaa painua alle 22, tämä on jo ennuste malnutritiosta, varsinkin proteiinin ja energia-aineitten puutteesta (tavallinen PEM). Apopoottinen solujen haihtuminen on näkymätöntä. Lisäksi proteiinin (jatkuva ehkä lisääntyvä) puutekaan ei näy, jos ravintona on pelkkä hiilihydraatti ja kova rasva pulleuden (ja höyhenen keveyden) takana, joten oikein otettu ja järkevästi punnittu BMI antaa tarkempaa käsitystä malnutritiosta kuin silmällä tehty arvio- muitten mittojen kera. Kehon DNA korjausapparaatti tarvitsee vahvan proteiinin saannin ( Päivittäisest energiasta 10-20E% pitää tulla proteiinista Ruotsissa).

Painon muuttumiset on syytä selvittää

Määritetään, mihin suuntaan paino on menossa ja ilmoitetaan prosentteina alkupainosta ajan suhteen. Normaalina pidetään sitä, että paino ei ole muuttunut viimeksi kuluneena kuukautena tai viimeisten 3 - 6 kk aikana. Siis nolla-muutos (0) on normaali.

Kohtalaisena painonmeneteyksenä pidetään 2-4 %:n painonkatoa viimeksi kuluneena kuukautena tai 5-6 %:n painonmenetystä viimeksi kuluneena 3 kuukautena tai 8-9 %:n painonmenetystä viimeksi kuluneitten 6 kuukauden aikana.

Suurena painonmeneteyksenä pidetään 5 %:n painonkatoa viimeksi kuluneena kuukautena tai 7 %:n painonmenetystä viimeksi kuluneena 3 kuukautena tai 10 %:n painonmenetystä viimeksi kuluneitten 6 kuukauden aikana.

Nämä rajat ovat suuntaa-antavia ja B Schildtin muokkaamat alunperin. Ne vastaavat suhteellisen hyvin SGA-arviota (Subjective Global Assessment, Dewtsky et al, JPEN 1987; 11:8-13). Mutta meneillään oleva progressiivinen tahaton painonmenetys katsotaan aina vakavammaksi asiaksi kuin vain alentunut paino sinänsä tai toipumisvaiheen painomuutos.

Jos paino putoaa esim. 10 kiloa puolessa vuodessa itsestään, tämä on vakavaa ja voi heijastaa pahanlaatuista tautia.

ESIM. Ennen stabiilisti 60 kiloinen painaa yhtäkkiä vain 50 kiloa ja on 160 cm. 10 kg on alkupainosta pudonneena

LASKE: 10/60*100 = 16.67 % painonmenetystä. (Suuri painonmenetys). Syy? Keliakia? Syöpä? Psyykkinen syy? Ekonominen syy? Tietoinen laihdutus? Tai ehkä vain työn määrä vaatisi suuremman päivittäisen energiansaannin?

Käsivarren antropometrisiä mittauksia

Antropometrinen mitta on esim. TSF ( Triceps Skinfold) ja käsivarren lihaksiston ympärysmitan laskeminen (AMC). Miksi näitä käytetään?

Kehonpainon katsotaan olevan riittämätön merkitsijä ravitsemustilasta. Tämä koskee varsinkin henkilöitä, joilla on vahvat turvotukset (oedema) ja isoja kasvannaisia.

Eräitä potilaita ei edes voida mitata siten, että he nousisivat seisomaan vaa´alle.

Antropometriset mitat voivat toimia dokumentaationa ravitsemusterapian aikana muutaman viikon ajalla. Mutta tämän kaltaiset mittarit ovat yleensä aivan liian epätarkkoja kuvaamaan yksilötason hoitovaikutuksia, mutta voivat olla merkityksellisiä, kun seurataan tilannetta myöhemmin tai joudutaan uusimaan hoitoterapiaa.

TSF mittauksella on oma tekniikkansa ja laitteensa, joka ei ole mikään kovin halpa harppipinsetti. Toisaalta kudoskimmo heijastaa nestetasapainoa, glykogeenin muodostuskykyä 1 gramma glykogeenia voi sitoa 4 g vettä ja antaa kimmoa kehoon. Esim. ylipainossa on otettava huomioon insuliiniresistenssin vaikutus perifeeriseen kudokseen: Ylipaino voi olla myös malnutritiota. Esim. varastorasva ei ehkä pysty käyttymään energiaksi.

Insuliinin puutteessa glykogeenia muodostuu huonosti ja rasvaa saada huonosti käyttöön.

Vyötärön ja lantion ympärysmittojen suhde.

Vyötärö-lantio suhdemitta ( w/h ratio, whr) pitäisi mitata ylipainon ollessa kyseessä. Vyötärö mitataan napatasosta ja lantio laajimmasta ympärysmitastaan (esim senttimetreina) ja sitten lasketaan suhteena. Raja-arvona pidetään miehillä suhdelukua 1,0 ja naisilla lukua 0.85.
LÄHDE: Björntorp P. Läkartidningen 1996; 93:33-35.

Jos miehillä vyötärö lantio suhde kohoaa yli luvun yksi, kyse on omentum-alueen ( ns. vatsapaidan alueen) liian runsaista rasvakertymistä (omenamutoisesta lihavuudesta, obesiteetista), mikä voi viitata jo alkaneeseen metaboliseen oireyhtymään ja mahdolliseen insuliiniresistenssiin sekä stressiin ja pitäisi saada välttymään pahempien komplikaatioitten estämiseksi. Naisilla vyötärömitan kasvu yli lantiomitan viittaa androidistyyppiseen kehon muotoon. Yleensä naisien lihavuus kuitenkin on ns päärynämuotoa, joka ei ole niin terveydelle vaarallista kuin omenamuotoinen lihavuus naisilla.

Kehon koostumus, impedanssimittaukset

Kehon koostumus voidaan tutkia myös muilla menetelmillä kuten DXA, impedanssin määritys tai totaalikalium, totaalivesi. Näitä käytetään, jos potilas kuuluu ravitsemusterapeuttisiin kontrolloituihin tutkimuksiin.

Potilailla on pitkäaikainen ravitsemusterapia menossa esim. kuukausia tai vuosia. Näihin voi kuulua lyhytsuolioireyhtymää (short bowel) potevia ja syöpäpotilaita.

Ravintotieteen laitoksilla on tarkat impedanssimittarinsa, mutta halvempia pikkumittareita myydään vapailla markkinoilla.

Osteoporoosiongelmistossa käytetään DXA mittauksia. (kehon rasvan osuus ja kehon rasvattoman massan osuus (lean body mass) laskea myös antropometristä tietä .
LÄHDE: Durnin JVGA, Womersley J. Br J Nutr 1974; 32:77-97.

Se-Alb, Seerumin albumiini

Viskeraalisen proteiinin (sisälmysproteiinin) mittana käytetään seerumin albumiinia. Jos sen arvo laskee tasoon S-Alb 36 g/ L tai alle, arvoja pidetään matalina. Se laskee yleensä tulehduksessa ja katsotaan samassa muitten tulehdusmerkitsijöitten kanssa, esim S-CRP.
S-Alb ei kuitenkaan ole mikään aivan rutiinitutkimus. jokaisesta, joka kuntoaan käy tarkastamassa- tai jonka kuntoa tarkastetaan.

Ylipainon arviointi BMI indeksin avulla

Aikuisten ylipainoakin voidaan summittaisesti luokitella BMI-arvojen avulla


YLIPAINOALUEET ovat ARVOJA 25 TAI SEN YLI.

Esiylipainoalue: BMI 25-29.9. Paino on kohonnut hivenen.

Obesitas gradus I. BMI 30.0 - 34.9. Paino on kohtalaisesti kohonnut.

Obesitas gradus II. BMI 35.0 - 39.9. Paino on vakava-asteisesti kohonnut.

Obesitas gradus III. BMI 40.0 tai yli 40.0. Paino on hyvin vakava-asteisesti kohonnut.

LÄHDE: WHO. Prevention and management of the global epidemic obesity. Report of the WHO Consultation on Obesity (Geneva, 3-5 June 1997), Geneva, 1997.

BMI-mittausten helpottamiseksi on kaikenlaisia taulukoita ja nomogrammikin, mutta arvoa ei kyllä saa mistään esiin, ellei ensin yksinkertaisesti mittaa painoa ja pituutta. BMI on hyvin helppo ja ekonominen mitta ottaen huomioon sen informaation määrän, mitä se voi antaa. Mutta tietysti kaikissa kroonikkolaitoksissa pituuden ja painon säännöllinen mittaaminen esim. kerran kuussa, jotta arvio olisi täsmäävintä ja ennalta ehkäisevintä, on tietysti henkilökuntaa sitovaa ja aikaa vievää ja vaatii dokumentaatiota, mutta aliravitsemuksen esto ajoissa kyllä palkitsee itsensä.
Vain kerran vuodessa tehty mittaus kadottaa koko CED- arvioinnin ja typpikuolemien havaitsemisen mahdollisuuden. Virhettä tulee myös, jos pituus siirretään samana uuteen listaan kuin joskus vuosikausia aiemmin tai jätetään ottamatta esim. sen takia, että potilas ei pysty seisomaan jaloillaan.
Aliravitsemus voi jäädä näkymättömäksi, kun BMI (ja sen muuttuminen varsinkin) jätetään pois papereista.
Mutta asiaa on vaikea saada vietyä läpi ellei se tule aivan johtotasosta määrättynä ja myös tarpeeksi motivoituna, että potilaista välittävä henkilökunta ymmärtää sen avun, mikä asiasta ajan mittaan tulee pienelläkin energiansaannin opitmimisella.
Ilman energiaa ja proteiinia ei ole kehon soluissa korjautumisprosesseja.
Jos sama henkilö hoitaa potilasta kauan, muutoksia kohtaan tulee eräänlaista sokeutta, joten on hyvä käyttää rutiiniaikoja, vaakaa ja pituusmittauksia.

Jos kysymykseen, kuinka pitkä olet, keski-ikäinen henkilö alkaa pohtia mittaustulosta ajalta kun meni armeijaan tai oli koulussa, olisi syytä tarkistaa pituus heti vastaaanotolla.
Iän mukana pituus voi kutistua yllättävän monta senttimetriä, mikä vaikuttaa BMI arvon laskussa olennaisesti.Niskan tai selän köyristymiset vaikuttavat myös.

(Hyvä kirja: Statens Livsmedelsverk. Mat på sjukhus. Råd och Riktlinjer från ESS-gruppen. Uppsala 1991. )

Dietisteillä on normaalipainotaulukoita A ja B luokkinakin.

A-luokka vastaa nuoria aikuisia 20-40 vuotiaita. LÄHDE: Lindberg W, Natwig H, Rygh A, Svendsen K: Höyde och vektundersökelser hos voksne menn og kvinnor. Tidskrift for den norske Laegeforening 1956; 39:361-8.

B- luokka vastaa iäkkäämpiä aikuisia 40-70 vuotiaita: LÄHDE: Björkelund C, Hulte´n B, Lissner L, Rothenberg E, Larsson B, Bengtsson C, Steen B, Tibblin C: Nya vikt-längdtabeller för medelålders och äldre. Vikten ökar mer än längden. Läkartidningen 1997; 94:332.

Energiatarpeen arvio terveillä ja sairailla tehdään hieman eri tavalla.

Normaaliväestön taulukot saadaan kirjoista NNR2004, SNR2005 tai suomalaisista ravitsemussuosituksista. Sellaiset taulukot ovat hyvät, kun niitä käytetään isompien ryhminen ravitsemuksen suunnitteluun, esim eri ikäryhmille, eri töitä tekevien henkilöitten ryhmille, joissa väestö on tervettä. Käytetään myös tekijää PAL, Physical Activity level.

Perusaineenvaihdunta BMR x PAL antaa tarvittavan energian määrän.

Eri sairauksia potevia varten on tehty omia poikkeussuosituksia. Näistä tärkeimmät poikkeussuositukset koskevat yleisimpiä kansantauteja (diabetes, sydän ja verisuonistotaudit, keuhkosairaudet, munuaissairaudet, suolistosairaudet ym.) Pyritään löytämään ajan myötä joka taudin omat erityiset dietääriset vaatimukset.

Sairaitten akuutti energiantarve lasketaan hyvin yksilöllisesti ja tilanteen mukaan, tarvittaessa jopa päivän päälle. Akuutisti sopeutettavia suosituksia on kaavoinakin olemassa, mutta nämä ovat dietistien monitoroimia erityisosastoilla. Näissä otetaan huomioon potilaitten liikkumistaso (vuodepotilaat, liikuntakykyiset osastopotilaat, toipumisvaiheessa olevat esim. leikkauspotilaat tai traumapotilaat. Huomioidaan päivittäin kuume; yleisrakenne vaikuttaa kokonaisenergian arvioon (laiha, ylipainoinen tai normaalipainoinan).

Aliravitsemusta voi pitää kaiken instituutiohoidon ja laitoshoidon vitsauksena ja noidankehänä, koska kaikki toipuminen hidastuu aliravitsemuksesta. Lisäksi sairaalassa olevat ovat useimmiten kaikenlaisilla paastoilla jotain koetta tai tutkimusta varten, mikä sinänsä taas nopeasti pahentaa tilannetta ravitsemuksen kannalta. Samalla tutkimukset altistavat mikrobeille ja ovat invasiivisia, mikä puolestaan vaatisi hyvää immuunipuolustusta ja yleiskuntoa. Mutta eihän terveitä tarvitse tutkia. Asia on melkoinen noidankehä, jonka ratkaisu voi olla jokin uusi ajattelutapa.

Pitäisi pyrkiä siihen, että ruoka syötäisiin ruokasalissa. Joka kynnelle kykenee saisi nousta sängystä ruokasaliin. Mielellään saisi ruokasalit olla erikseen hoitorakennuksesta. Onhan ihmisfloora erilainen kuin ruoaksi tehtävien elintarvikkeitten floora. Mutta onhan sellaisiakin instituutioita, joissa keittiörakennukset ja ruokasalitkin ovat ilmaeristyksen päässä vuodeosastoilta . Ainakin henkilökunnalle. Ruoan kuljetus hygienisissä kärryissä osastoille on toimiva tapa. Joskus joudutaan kuljettamaan kuitenkin ruoka hyvinkin kaukaa eikä hoitolaitoksella ole omaa suurkeittiörakennusta. Ongelmia voi tulla monista eri vaiheista tässä ravintoketjussa.
Yleensä ei ruoan tarvitse olla steriiliä hygieenisyyden lisäksi, mutta monta kertaa heikko immuunipuolustus voi tulla noidankehän alkajaksi ja bakteerien translokaation aiheuttajaksi. Moni sairaalainfektio voi olla peräisin ruokaketjustakin tätä tietä. Tietysti jo tulovaiheessa jokainen tuo oman miljöönsä bakteerit sairaalan sisälle kengissä, vaatteissa jne.

Eri kulttuureissa sairaalaruoka on järjestetty eri tavalla, esim. joissain paikoin suku tulee potilaan mukana ja hoitaa ravitsemuksen, mutta länsimailla yhteiskunnan joustavuus ja funktionaalisuus on johtanut siihen, että laitos vastaa asiakkaittensa ravitsemuksesta.

Ruoka on energiaa.
Aliravitsemus on energian puutetta. Onkologian alueelta on lentävä lause siitä, että kaikki ruoka, mikä tarjotulta lautaselta on syötyä ruokaa, on sitä oikeaa ruokaa. Siellähän aliravitsemus on ongelmista oikeastaan suurin ( sytostaattien aiheuttaman pahoinvoinnin ja ruokahaluttomuuden takia). Sairaalan potilaskunnan ravitsemuksellisen energiatasapainon voisi laskea suhteena osastoilta poiskerätyn (jäte)ravintoenergian ja tarjotun ( dietistien tarkasti laskeman tarvitun) ravintoenergian prosentuaalisena suhteena. JA kuitenkin- ruoka, jos mikä voisi avustaa kehoa tekemään ne erittäin monet antimikrobiellit peptidit (AMPs), joiden merkitys luontaisessa immuunipuolustuksessa on korvaamatonta , eikä niille edes kehity resistenssiä.Siis immuunipuolustus on lähinnä kehoproteiineja.

Lääketehtaillakin on energialisiä.
Niissä on paljon hyvää ja maukasta EPR- supplementtia välipalaksi tai ruoan lisukkeeksi. (Päivittäin laitoksista hukkaan heitetty energiamäärä on kuulemma suunnattoman iso, kertoivat aiemmin ne jotka ovat asiaa omin silmin seuranneet- liekö vielä nykyään kuten aiemmin?)

Volyymi ongelma

Kun ravinnon määrä, volyymi alkaa olla yksilölle ongelma (Siis liian pieni volyymi, minkä potilas pystyy nauttimaan päivittäin), kannattaa ottaa lääketehtaiden tarkat EPR-valmisteet käyttöön ajoissa ensiapuna ( energia- ja proteiinirikastetut valmisteet (1.5 kcal/ ml, jopa vielä energiatiheämpää on nykyisin).

Kun varsinainen syömisprosessi on vaikeutunut

Syömishäiriöista voi tulla aliravitsemuksen riskitekijä.
Syömishäiriöiden merkitys riskitekijänä

Riittämättömän energian saannin ( Energy and Nutrient Intake, energi- och näringsintag) ja nesteen saannin (Fluid, water intake, vätsekintag) taustatekijänä voi olla maha-suolikanavan ongelmiston lisäksi (diarrhe, obstipatio) myös syömisen häiriöt ( ätstörningar)

Ongelmana ruokahaluttomuus.

Ruoka ei vain maistu; anorexiaa. Tästä on tekstiä Terveysporti.fi osoitteessa: Lasten ja nuorten syömishäiriöistähttp://www.terveysportti.fi/pls/kh/kh_julkaisu.NaytaArtikkeli?p_artikkeli=hoi33030

Ongelmana pahoinvointi (nausea) ja oksentelu (vomitus).
Potilas voi huonosti, häntä kuvottaa tai hän oksentelee ja yökkii eikä pysty nauttimaan ja nielemään ruokaa riittävästi.

Suuontelon alueen ongelmisto:

Suuontelossa voi olla erittäin kivuliaita haavoja, sienitulehdusta, rakkoja, aftoja, suunkuivuutta , huonoa syljeneritystä ym. ( Avustavia geelejä voidaan käyttää helpottamaan syömistilanteen kipuja. Kuvotusta vastaan on myös lääkitystä)

Ongelmana voimattomuus, uupuminen:

Jaksaminen vähentynyt, joten kyky suorittaa varsinainen ateriointi alusta loppuun on heikentynyttä. Yksilö ei nauti koko annostaan tai ei päätä relevantin ajoissa yhtä ateriointiaan. Tavataan sanoa: Henkilö on niin väsynyt, ettei jaksa lusikkaa suuhun viedä. Se on todellakin uupumuksen äärirajojen kuvausta. (Energiapitoista ja helposti sulavaa tarjotaan tällöin. Vältetään sellaista, mitä pitäisi pitkään pureskella. Kaikkihan tuntevat voimattomuuden esim. virusinfektioitten aikaan. Kuitenkin neste ja energia ovat tärkeitä toipumisennopeuttamiseksi).

Ongelmia ateriointitilanteessa tai ruoan osumisessa suuhun:

Henkilö ei selviydy itse ruoan ja juoman suhteen teknisesti ottaen eikä pysty itse paloittelemaan ruokaansa lautasella, vaikka koettaa itse. Syömävälineitten käsittely voi olla heikentynyt tai ruoan kuljetus suuhun syömävälineellä vaikeutunut tai istuma-asennossa oleminen syömisen aikana ei onnistu kunnolla (Halvauspotilailla voi olla tällaista pysyvää tai ohimenevää vaikeutta). Esim. käsityötaidon harrastaminen pitää yllä koordinatiivista tarkkuutta, joka sitten heijastuu ruoka-aikoina tarkempaan osumiseen.

Ongelmia neuromuskulaarisissa suu- ja kasvoalueen funktioissa
(orofakiaalisissa funktioissa).

Näissä lihasryhmissä esiintyvä tahaton motoriikka vaikeuttaa tahdonalaisten syömistoimintojen suorittamista. Esim. suun pitäminen suljettuna ei onnistu tai ruokamassan käsittely suuontelossa on vaikeutunut. Puhumisen hienomotoriikkakin voi olla viiteellinen vauriotasoista ( Kts. Musculus orbicularis oris) Puhumisen säilyttäminen ja äänteitten oikea lausuminen on tärkää, koska ne ovat hienomotoriikan kärhitapahtumia.

de.wikipedia.org/wiki/Nervus_facialis
www.cescg.org/CESCG-2001/MSimunek/index.html

Ongelmia makuaistin tai hajuaistin taholta

Muuntunut makuelämys tai hajuelämys haittaa syömistä. Hajuelämys voi olla vahvistunut, alentunut tai vääristynyt. (Infektioitten yhteydessä tai jälkee voi olla ohimenevästikin tällaista vaihetta).
http://www.anosmiafoundation.org/intro.shtml

Ongelmia nielemisessä (dysfagia)

Kyky niellä kunnolla voi puuttua, mikä on hyvin hankala asia. Tällaista dysfagiaa on monen asteista: sellaista, missä silloin tällöin menee ruokaa väärään kurkkuun tai sellaistakin, jossa nielemiskyky täysin puuttuu eikä suun kautta syöminen tai syöttäminen onnistu (esim. vaikea ALS- tauti. Joskus asennetaan PEG- katetri, missä ravinto johdetaan suoraan mahasuolikanavan puolelle ohittaen kriittinen huonosti synkronisoiva ruokatorvi ja nielualue.
http://www.viss.nu/CONTENT/MAGE-TARM/Gastrostomi/_OMV/T_set.htm
Kiertäjähermo, N vagus, Pneumogastrinen hermo X aivohermo, menee myös nieluun ja kurkunpäähän tahdonalaisiin lihaksiin. Kieli-kitahermo, IX aivohermo, on kriittisen tärkeä nielemisessä. de.wikipedia.org/wiki/Nervus_glossopharyngeus
Lisähermo, XI aivohermo, nervus accessorius menee mm. kurkunpäähän ja kaula-alueen lihaksiin. Nielemisen motoriikkaa on monimutkainen ja sen videokuvantamistekniikka on kehitelty.

Ongelmistoa hampaiston taholta.
Hampaattomuus, irtohampaat tai huonosti saneerattu hampaisto voi tuottaa ongelmia ravinnon saantiin.

Ongelmia purennassa.
Voi olla hankaluuksia ravinnon riittävässä hienontamisessa purennalla ja ruoan käsittelyssä kielellä suuontelossa. (chewing, mastigation)
http://www.jprosthodont.com/article.asp
http://www.answers.com/topic/trigeminal-nerve ( Viides aivohermo) Kielen liikehermo. XII aivohermo.nervus Hypoglossus. www.theodora.com/…/the_hypoglossal_nerve.html

Dysfagiaongelmien diagnosointi kuuluu lääketieteellä ratkaistaviin alueisiin, mutta ravinnonantamistekniikka merkitsee paljon, eikä saisi varsinkaan olla turhan kärsimätön, jos joutuu vastaamaan dysfagiapotilaan ravitsemuksesta, sillä ongelma voi olla kautta vuoden, joka päivä ja joka ateria-tilanteessa, josta kumuloituu nopeasti malnutritiotila. Jokainen päivä, jokainen ateria on tärkeä.

Aliravitsemuksen estosta

Aliravitsemuksen estämiseksi tarkoitettuja ohjeita kun ihminen on kotioloissaan ja tekee itse ruokaansa: harvemmin siinä kaloreita ajatellaan eikä ruokahaluongelmiakaan ole. Luonnostaan terve ihminen on painostabiliteetissa ja nauttii juuri sen energian, minkä tarvitsee ja kuluttaa. Tämä luonnonjärjestelmä järkkyy, kun henkilö siirtyy laitokseen. Kaikki normaali järjestelmä painon stabiliteetin taustalta luhistuu samalla ja henkilö saa laitokselle ominaisen ruokalistan ja tulee ravinnon passiiviksi vastaanottajaksi. Tilanne on luonnollisesti eduksi silloin kun on sairas, mutta monille voi yhtäkkiä lähteä malnutrition kehitys kiihtymään sairaalan sisällä. Näitä tapauksia on oma prosenttinsa, ei tosin enemmistö.

Sairalaaladieettejä esitetään siten, että ne koko päivän osalta muodostavat kolmen eri energiatason dieetin.

Energian tarve taas määräytyy energian käytön, iän, kehon koon ja sukupuolen mukaan.

7 MJ dieetti on 1700 kcal. Hentokokoiset iäkkäämmät käyttänevät tätä. Myös reduktiodieettinä tämä sopii.

9 MJ dieetti on 2200 kcal. Tämä on tyypillinen tavallinen naisten dietti.

12 MJ dieetti on 2900 kcal. Tämä on tyypillinen miesten dieetti.

Päivän koko energia yksilöä kohden on a.o. yksilölle 100 E%, sata energiaprosenttia.

Tämä 100E% suositellaan jaettavaksi eri aterioitten kesken, joista lounaan ja päivällisen osuus on puolet (50%) ja aamiaisen ja välipalojen osuus toiset 50 % . Tällainen kuuteen ateriakertaan sijoittunut energian otto soveltuu sairaala ja laitospotilaille ja muutenkin, jos on mahdollista toteuttaa näin tiheää ajoitusta.

KAROLIINISEN SAIRAALAN dieettiohjeissa annetaan aamupaloille tietty suositus (20 E%) : samoin annetaan välipalojen summille tietty suositus.

7 MJ dieetti ( 1700 kcal) aamupala 350 kcal. Välipalojen summa 510 kcal.

9 MJ dieetti (2200 kcal) Aamupala 440 kcal. Välipalojen summa 660 kcal.

12 MJ dieetti ( 2900 kcal) Aamupala 580 kcal. Välipalojen summa 870 kcal.

Aamupalojen kokoomuksestakin annetaan vaihtoehtoisia esimerkkejä. Laadullisesti tämän 350 kilokalorin aamiaisen voi koostaa kolmea eri dieettiperiaatetta käyttäen.

SNR- ravinto on terveelle väestölle suositeltua, samoin diabeetikoille, joilla ei ole aliravitsemusongelmistoa. Sairaalan terveille annetaan myös tätä SNR- ravintoa.

A-dieetti on sairaitten yleinen dieetti silloin, kun he eivät ole aliravitsemuksen riskissä, mutta joudutaan ottamaan huomioon energiatarpeen sopeutus vähentyneeseen kykyyn liikkua ja samalla joudutaan myös lisäämään energiatiheyttä volyymia kohden.

E- dieetti on vielä energiatiheämpää (enemmän energiaa samassa volyymissä).ja annetaan niille, joilla on aliravitsemuksen riski tai selvää aliravitsemusta, huono ruokahalu tai syömisvaikeuksia.(Ruoka on tilavuutta kohden rasvaisempaa, makeampaa, valkuaisainepitoisempaa).

Näitä SNR, A ja E- ravintoja voidaan myös muodostaa esim gluteiinittomina tai laktoosiredusoituina tai konsistenssiltaan sopeutettuna, helpostisulavana, timbaaleina, hyytelöinä, juoksevana tai sakeampana nestemäisenä jne.

Sairaaloissa tavataan antaa lääketehtaiden valmistamia energiajuomia, jos tavallinen ravinto ei täytä energian tarvetta.

Ruoka-ajat ovat tärkeät, jotta energian saanti kattaa hyvin koko vuorokauden.

Ei ole hyväksi, jos yön paasto menee yli 11 tuntiseksi. Sellainen vain lisää katabolista tilaa. Siis laitospotilaan ravinnoton aika yön yli EI saa ylittää 11 tuntia. Jos syömätön aika on pitempi, niin nukkuminenkin laihduttaa. (Myös osteoporoosi voi käynnistyä)

Aamiainen ( Breakfast 20E%. Aamiainen 20E%)
7MJ, 9 MJ ja 12 MJ dieetit aamiaisen osalta SNR ravintona ja E- ravintona.

7MJ dieetti (1700 kcal) aamiaisen osalta 350 kcal
SNR- dieettinä (normaaliravintona)
(a)
1 annos kaurapuuroa ja 1,5 dl 0,5% kevytmaitoa ja lievästi sokeroitua hilloa.
TAI:
Perusmysliä ja 1,5 dl kevytpiimää tai maitoa 0,5%. Lievästi sokeroitua hilloa.
TAI: 1 annos täysjyvävelliä
Lisukkeena: 1-2 kovaa tai pehmeää ( täysjyvä ja kuitupitoista) leipää , päällä kevytmargariinia;
Vihannesta ja hedelmää.
TAI (b)
350 kcal antava katettu voileipä- aamiainen.
1,5 dl 0,5% maitoa ja 2 siivua leipää, päällä kevytmargariinia,
siivuja laihaa lihaa tai makkaraa tai juustoa päällä;
Hedelmää, vihannesta.

7 MJ dieetti( 1700 kcal)
E- dieettinä ( energiatiheänä)
(a)
Pieni annos rikastettua puuroa ja 1,5 dl maitokermaa, hilloa.
TAI:
1,5 dl rikastettua viiliä, maitokermaa, tai delikatessjugurttia.
Energiaa antavia muroja ja hiutaleita, hilloa.
TAI:
yksi pieni annos rikastettua velliä.
Lisukkeena pieni pala pehmeää tai kovaa leipää voideltuna 5 g:lla 80% margariinia .
1 dl rikastettua juissia.
TAI (b)
350 kcal:a antava katettu voileipä-aamiainen.
1 leivänsiivu. Voideltuna 5 g:lla 80 % margariinia.
Kaksinkertainen päällyste leivällä.
1,5 dl rikastettua juissia .
1 kananmuna.

9 MJ dieetti aamiaisen osalta 440 kcal
SNR- dieettinä (normaaliravintona)
(a)
1 annos kaurapuuroa ja 2 dl 0,5% kevytmaitoa ja lievästi sokeroitua hilloa.
TAI:
Perusmysliä ja 2 dl kevytpiimää tai maitoa 0,5%. Lievästi sokeroitua hilloa.
TAI: 1 annos täysjyvävelliä
Lisukkeena: 2 kovaa tai pehmeää (täysjyvä ja kuitupitoista) leipää , päällä kevytmargariinia;
niukkarasvaista päällystettä.
Vihannesta ja hedelmää.
TAI (b)
440 kcal:a antava katettu voileipä- aamiainen.
2 dl 0,5% maitoa ja 3 siivua pehmeää tai kovaa täysjyväleipää, päällä kevytmargariinia
ja siivuja niukkarasvaista laihaa lihaa tai makkaraa tai juustoa.
Vihannesta, hedelmää.

9 MJ dieetti amiaisen osalta 440 kcal
E- dieettinä ( energiatiheänä)
(a)
Pieni annos rikastettua puuroa ja 1,5 dl maitokermaa, hilloa.
TAI:
1,5 dl rikastettua viiliä, maitokermaa, tai delikatessjugurttia.
Energiaa antavia muroja ja hiutaleita, hilloa.
TAI:
yksi pieni annos rikastettua velliä.
Lisukkeena Yksi pieni siivu pehmeää tai kovaa leipää voideltuna 10 g:lla 80% margariinia .
Kaksinkertaiset päällyskatteet leipään.
1,5 dl rikastettua juissia.
TAI (b)
440 kcal:a antava katettu voileipäaamiainen.
1-2 leivänsiivua kovaa tai pehmeää leipää. Voiteluun 10 g:lla 80% margariinilevitettä
Kaksinkertaiset päällyskatteet leivällä.
1,5 dl rikastettua juissia .
1 kananmuna.

12 MJ dieetti aamiaisen osalta 580 kcal
SNR- dieettinä (normaaliravintona)
(a)
1 annos kaurapuuroa ja 2 dl 0,5% kevytmaitoa ja lievästi sokeroitua hilloa.
TAI:
Perusmysliä ja 2 dl kevytpiimää tai maitoa 0,5%. Lievästi sokeroitua hilloa.
TAI: 1 annos täysjyvävelliä
Lisukkeena: 3 kovaa tai pehmeää (täysjyvä- ja kuitupitoista) leipää , päällä kevytmargariinia; niukkarasvaista päällystettä.
Vihannesta ja hedelmää.
TAI (b)
580 kcal:a antava katettu voileipä- aamiainen.
1,5 dl 0,5% maitoa ja 3-4 siivua pehmeää tai kovaa täysjyväleipää, päällä kevytmargariinia ja siivuja niukkarasvaista laihaa lihaa tai makkaraa tai juustoa.
Vihannesta, hedelmää.

12 MJ dieetti 580 kcal
E- dieettinä ( energiatiheänä)
(a)
Yksi annos rikastettua puuroa ja 1,5 dl maitokermaa, hilloa.
TAI:
1,5 dl rikastettua viiliä, maitokermaa, tai delikatessjugurttia.
Energiaa antavia muroja ja hiutaleita, hilloa.
TAI:
yksi annos rikastettua velliä.
Lisukkeena Yksi siivu pehmeää tai kovaa leipää voideltuna 10 g:lla 80% margariinia .
Kaksinkertaiset päällyskatteet leipään.
1,5 dl rikastettua juissia.
TAI (b)
580 kcal:a antava katettu voileipäaamiainen.
1-2 leivänsiivua kovaa tai pehmeää leipää. Voiteluun 20 g:lla 80% margariinilevitettä
Kaksinkertainen päällyskate leivillä.
2 dl rikastettua juissia .
1 kananmuna.
Lisää näitä dieettiohjeita seuraavassa lähteessä:

Olin A. Karlsson MK. Lönnberg H. Regionalt Vårdprogram Nutrition med Inriktning undernäring. ISBN 91-85209-41-52. www.hsn.sll.se/mpa
Gluteiinivapaan

saa muodostettua siten että mysli , leivät ja puurot , kaikki viljatuoteet ovat gluteenittomia, suotavinta luonnostaan tarkasti gluteenittomat valmisteet.
Laktoosiredusoitua

saa valitsemalla konsekventisti laktoosittomat maitotuotteet tai laktoosiredusoidut maitotuotteet.

Sairaaladieeteissä on kymmeniä erilaisia yksilöllisesti sopeutettuja dieettejä.

Vähäsuolaiset, vähäproteiiniset, vähä- tai runsaskuituiset, K-vitamiinipitoisuuden suhteen lasketut, ravintoaineitten energiajakaumalta yksilöllisesti painotetut, erilaiset eliminaatiodieetit, allergiadieetit jne. Koska yleensä pyritään mahdollisuuksien mukaan kotiuttamaan potilaita, dieettien ja dietistien periaatteena on empoverment: Opetetaan yksilöille oman dieetin parempaa hallintaa sitten kotiuttamisen jälkeen.

19.11.2007 / 7.11.2008 19:04