I Pieni sarja aiheesta malnutritio
- Kenen on vastuu laitoshoidossa olevan ravitsemuksesta?
Sairaanhoitaja tai terveyssisar
Dietistien eli ravitsemusterapeuttien vastuualue
- Miten määritellään aliravitsemus, malnutritio?
MALNUTRITIO
ALIRAVITSEMUS
PEM, proteiini-energia-malnutritio
- Miten paljon aliravitsemusta esiintyy?
ALIRAVITSEMUKSEN ESIINTYMINEN (prevalence)
EU:n asenne
Aliravitsemuksen asteesta
Mitä apuneuvoja on aliravitsemuksen ja malnutrition mittaamiseen?
- Miten arviota tehdään?
Antropometrisiä mittoja voidaan käyttää.
Ravitsemuksellisia merkitsijöitä ( nutritionsvariabler) ovat mm seuraavat:
KROONINEN ENERGIANVAJAUS (Chronic Energy Deficiency CED)
Painon muuttumiset on syytä selvittää
Käsivarren antropometrisiä mittauksia
Vyötärön ja lantion ympärysmittojen suhde.
Kehon koostumus, impedanssimittaukset
Se-Alb, Seerumin albumiini
Ylipainon arviointi BMI indeksin avulla
Dietisteillä on normaalipainotaulukoita A ja B luokkinakin.
Energiatarpeen arvio terveillä ja sairailla tehdään hieman eri tavalla.
Volyymi ongelma
Kun varsinainen syömisprosessi on vaikeutunut
Syömishäiriöiden merkitys riskitekijänä
Ongelmana ruokahaluttomuus.
Ongelmana pahoinvointi (nausea) ja oksentelu (vomitus).
Suuontelon alueen ongelmisto:
Ongelmana voimattomuus, uupuminen:
Ongelmia ateriointitilanteessa tai ruoan osumisessa suuhun:
Ongelmia neuromuskulaarisissa suu- ja kasvoalueen funktioissa
Ongelmia makuaistin tai hajuaistin taholta
Ongelmia nielemisessä (dysfagia)
Ongelmistoa hampaiston taholta.
Ongelmia purennassa.
Aliravitsemuksen estosta
Lisää näitä dieettiohjeita seuraavassa lähteessä:
Gluteiinivapaata
Laktoosiredusoitua
I Pieni sarja aiheesta malnutritio
LÄHDE: Olin, Karlsson, Lönnberg. Regionalt Vårdprogram. Nutrition med inriktning undernäring. Stockholms läns landsting 2005. Medicinskt programarbete.
Tätä alueellista hoito-ohjelma on saatavissa ruotsinkielisenä internetistä www.hsn.sll.se/mpa tai tilattavissa informationsmaterial.lsf@sll.se
ISBN 91-85209-41-52
- Kenen on vastuu laitoshoidossa olevan ravitsemuksesta
- Potilaasta vastaava lääkäri on lääketieteellisesti vastuussa
ravitsemuksellisen ongelman selvittelystä,
ravitsemuksellisen tuen arvioimisesta yhdessä sairaanhoitajan ja dietistin kanssa, joka tavoitetaan lähetetietä,
ravitsemuksellisen tuen tarpeen ja laadun identifioimisesta,
suoleen (EN, enteral nutrition) tai laskimoon mahdollisesti annettavan (PN, parenteral nutrition) ravitsemuksellisen hoidon määräämisestä neuvoteltuaan potilaan ja hänen läheistensä kanssa, komplikaatioista olevan tietämyksen hankkimisesta
ja asetetun ravitsemusterapian aikana ilmenevien komplikaatioitten hoidon osaamisesta
ja terapian vaikutuksen monitoroimisen metodeista ja hoidon pituudesta.
- Sairaanhoitaja tai terveyssisar on vastuullinen hoidosta, mikä käsittää seuraavaa:
energian tarpeen ja nesteentarpeen arvioiminen
ja potilaan tarvitseman ravinnon tyypin arvioiminen;
ruokarekisteröinnistä ja nesteenrekisteröinnistä vastaaminen
ja päivittäisen energian saannin ja nesteensaannin laskeminen;
syömistä ja aterioimista tukevien hoidollisten toimenpiteitten tarpeen arvioiminen, suunnitteleminen ja määrääminen;
ravitsemuksellisen hoitosuunnitelman ylläpitäminen, johtaminen, yhteistyön järjestäminen, ja arvioiminen
sekä potilaan, hänen läheistensä ja muitten ammattiryhmien kanssa kommunikoiminen; potilaan ja hänen läheistensä informoiminen tulevasta ravitsemuksellisesta hoidosta ja siihen valmistaminen;
vastuu siitä, että potilaalle määrätty ravitsemuksellinen terapia tavoittaa tämän;
vastuu ravitsemuksellisesta terapiasta ja syömistuen toimenpiteitten suorittamisesta; ravitsemusterapian ja syömistuen seuranta ja arvio;
voimassa olevien sääntöjen mukainen dokumentoiminen;
ravitsemusta käsittelevistä ja syömistä tukevista toimenpiteistä informoiminen ja opettaminen potilaalle ja hänen läheisilleen;
seuraavalle hoitajalle raportin antaminen.
- Dietistien eli ravitsemusterapeuttien vastuualue
Dietistin vastuualue käsittää yksilöllisen ravitsemuksellisen hoidon, mikä annetaan lääkärin lähettämän lähetteen puitteissa ja yksissä neuvoin lääkärin ja sairaanhoitajan kanssa. Yksilöllinen nutritioterapia on prosessi, johon kuuluu selvittely, määräykset, toimeenpano ja seuranta.
Terapiamuotoina ovat tavallinen ruoka suun kautta ja keinotekoiset ravitsemusmuodot (enteraalinen ja parenteraalinen nutritio, EN ja eriasteinen PN, TPN totaali parenteraalinen ravinto).
Dietistin vastuualueeseen kuuluu myös
olla konsultoitavissa ravitsemusta koskevissa kysymyksissä,
ravitsemusta koskevien asioitten informointi ja opetus hoitohenkilökunnalle ja ravitsemusterapeuttisten rutiinien ja suuntalinjojen laatiminen yhdessä hoitohenkilökunnan kanssa.
- Miten määritellään aliravitsemus, malnutritio?
- MALNUTRITIO
MALNUTRITIO on sen takia alkanut johtaa epäsuotuisiin vaikutuksiin kudoksissa, elimissä, kehonrakenteessa ja kehon funktioissa siinä määrin, että asia vaikuttaa kliinisiin hoitotuloksiin.
MALNUTRITIO-käsite tarkoittaa virheellistä ravitsemusta, mutta tavallisimmin käsitettä käytetään aliravitsemuksen synonyyminä.
- ALIRAVITSEMUS
- PEM
Miten paljon aliravitsemusta esiintyy?
- Aliravitsemuksen prevalenssi. Ruotsin esimerkki. EU neuvoston havainto,
ALIRAVITSEMUKSEN ESIINTYMINEN (prevalence)
- RUOTSIN TILANNE.
Usein on siteerattu McWhirterin ja Penningtonin tutkimusta, jossa oli havaintona sairaaloihin sisäänkirjoitusvaiheesta, että 40 % potilaista oli jo tullessaan aliravitsemustilassa ja kaksi kolmasosaa potilasta sai sairaalahoidon aikana jopa painonlaskua. Eräässä monikeskustutkimuksessa selvitettiin aliravitsemuksen esiintymistä neljässä ruotsalaisessa sairaalassa. Tulos osoitti aliravittujen määräksi 27 % ja ongelman jääneen useimmiten vieläpä havaitsematta ja vain aniharvan saaneen ravitsemuksellista tukihoitoa.
- EU:n asenne
Hakusana: Food and Nutritional Care in Hospitals.
https://wcd.coe.int/
COUNCIL OF EUROPE COMMITTEE OF MINISTERS
Resolution ResAP(2003) 3 on food and nutritional care in hospitals
- Aliravitsemuksen asteesta
BMI laskut ja kalkylaattorin käyttö.
Ravitsemuksellisia merkitsijöitä
Paino, pituus, BMI kehon painoindeksi
Aliravitsemuksen asteet.
Painon muuttumiset
Käsivarren antropometrisiä mittauksia
Vyötärön ja lantion ympärysmitan suhde.
Kehon koostumus, impedanssimittaukset
Seerumin albumiini, laboratoriokokeet
Ylipainon arviointi kehon painoindeksin avulla
Normaalipainotaulukoita (A ja B luokat)
- Energiatarpeen arvio terveillä ja sairailla tehdään hieman eri tavalla
Ensinnäkin voidaan tehdä ravinto-opillisia arvioita.
Voidaan laskea, mikä on henkilön varsinainen energian tarve ja sitten voidaan tehdä analyysiä hänen käyttämänsä ravinnon sisällöstä ja laskea saadun ravinnon antama energiamäärä. Voidaan vertailla tarvitun energian ja ravinnossa saadun energian keskistä tasapainoa. Onko energia riittävä, liian vähäinen vai liian runsas tarpeeseen nähden ?
Antropometrisiä mittoja voidaan käyttää.
Ihmiskunnasta on katsottu mitat, jotka ovat sellaista keskivertoa ja sen takia voidaan pitää normeina. Näihin taulukkoihin sitten voidaan verrata eri yksilöitten antropometrisiä mittatuloksia. Tällaisissa vertailuissa tietysti on syytä katsoa paikallisia normeja, esim tietyssä kansassa ja maassa vallitsevia normaliteetteja. Maitten ja kansojen kesken on normeissa jonkin verran eroja, sen takia ei riitä mikään yksi mitta, vaan rykelmä erilaisia variaatioita käytännön järkeä unohtamatta. Myös sodan vaikutus heijastuu kansan yleisiin normeihin. Tämän on havainnut varsinkin Suomessa.
Ravitsemuksellisia merkitsijöitä ( nutritionsvariabler) ovat mm seuraavat:
Paino, pituus, BMI kehon painoindeksi
PAINO (kg) , PITUUS (cm tai m)
BMI ( Body mass index), joka on paino (kg) jaettuna pituuden neliöllä ( m2).
ESIMERKKI
Jos paino on 60 kg ja pituus 160, BMI on 60 jaettuna kaksi kertaa peräkkäin luvulla 1.6. Siis 60/1.6/1.6. Pituus ilmoitetaan siis metreinä eikä sentteinä, kun lasketaan tätä indeksiä. Lasku pitää tehdä laskurilla (kalkylator) koska päässä sitä laskua ei voi tavallinen ihminen suorittaa.
Etsi KALKYLATOR
http://www.tiger.se/dok/exempel/raknare.html
Tee lasku
60/1.6/1.6
=
23.4373
Vaikka vastaus on noin monella desimaalilla, käytetään mielellään kahta desimaalia 23.44. joka soveltuu dietistien pitkäaikaisseurantaan parhainten ja tietokoneen käyttöön sekä tilastoihin. Puheessa BMI-arvoista kuitenkin käytetään vain yhtä desimaalia , esim. tässä BMI on 23.4.
- KROONINEN ENERGIANVAJAUS (Chronic Energy Deficiency CED)
BMI 18.5- 24.9 on asteikossa normaalia.
BMI 17.0- 18.4 on asteikossa CED Gradus I. Ensimmäisen asteen krooninen energiavaje.
BMI 16.0- 16.9 on asteikossa CED gradus II. Toisen asteen krooninen energiavaje.
BMI <16.0 style="font-weight: bold;">Kolmannen asteen krooninen energiavaje
Jos saa aikuisuudessa tällaisia arvoja alle 17, pitäisi olla huolestunut ja kysyä neuvoa lääkäreiltä potilaan tai itsensä hoitoon.
LÄHDE: Ferro-Luzzi A et al. A simplified approach of assessing adult chronic energy deficiency. Eur J Clin Nutr 1992; 46:173-86.
Tavallisessa yhteiskunnassa vahva BMI tippuma on hengenvaarallista ja voi sanoa, että on hahmoteltavissa hengissä pysymisen rajaakin, keskimäärin BMI 12, mutta jonkinlaista eroa on miesten ja naisten kesken. Miehillä nälkäkuolema uhkaa BMI arvoissa 13 ja naisilla BMI- arvoissa 11.5, mutta tämä tieto on epävarmaa. Poikkeuksia eloonjääneistä on esim keskitysleireiltä.
LÄHDE: Henry CJL. Body mass index and the limits of human survival. Eur J Clin Nutr 1990; 44:329-35.
Pitää muistaa, että ihmisellä ei BMI ole koskaan nolla, koska ihmisellä on aina luusto ja PITUUS olemassa, ja luustollakin on ÅAOMPMSA . Olevaiset alarajat ovat niitä luuston ja nahan painoindeksejä! Sellainen aliravitsemus on luonnollisesti - kuten EU sanoo - sietämätöntä- On vakava asia, jos vauras nyky-yhteiskunta tuottaa niin huonosti hoidettuja nälkiintyneitä yksilöitä kuin keskitysleirit. (BMI 11-13 alueet). Sitä paitsi on vakavaa, jos lääkärikuntaja vauras virkamiehiestö aikoo kääntyä eutanasiaa suosivaksi, eihän he silloin enää välitä ravitsemuksestakaan, jos ennen olisivatkin ottaneet huomioon ravinnon merkityksen. Vakava on aika. Energian puute kääntää kehon solut vähitellen apoptoosiin ja jos apoptoosi alkaa tapahtua neuroneissa, ihmisen oma tahto muuttuu, joten apoptoottiseen tilaan saatettu aivosto ei taistele elämän puolesta. Aliravitun ihmisen tahto kuolla ei saa olla eutanasian portti. Neuronien apoptoosiin saattaminen voi olla jopa tieteellisesti johdettua mengelemäistä ihmiskunnan tutkimista. Sinisilmäinen lääkärikin menee ansaan, jos ei ala lukea ravinto-opin perusteita. Lääkärit eivät ole lusikan pitäjiä.
Vauvoilla on tietysti myös oma elo-BMI heti syntyessä- Vauvat syntyvät noin 11-13 BMI- arvoissa.
Kasvavilla nuorilla on lievästi kohoavat ja iän myötä muuntuvat BMI- arvot. Jokainen vauva syntyy jossain BMI arvossa, jonka vanhemmat voivat itsekin laskea.
ESIM. Paino 3.5 kg ja pituus 54 cm antaa BMI arvon 12.00 mikä on terveen vauvan hyvä BMI arvo. Alkupaino koukkaa hieman sitten alaspäin kuin lentokone lähtiessään emälaivalta meren yli ja sitten BMI nousee nuoren aikuisen arvoon 20-21. Kypsät aikuiset ovat siinä 23-25 tasolla kun luusto on tullut tiuhaksi ja saostunut hyvin.
Vauvan BMI lasketaan esim näin 3.5/0.54/0.54 = 12.00274348224965 ja tästä pyöristetään arvoon 12.0.
Kasvavilla nuorilla on tytöille ja pojille omat BMI käyränsä.
http://pediatrics.about.com/cs/growthcharts2/l/bl_growthcharts.htm
Kevenevä aikuinen
Jos aikuinen joka on ollut hyvärakenteinen BMI noin 25 ja alkaa harventua (luusto- ja lihas-) tiheydeltään ja kutistua pituudeltaan ja BMI alkaa painua alle 22, tämä on jo ennuste malnutritiosta, varsinkin proteiinin ja energia-aineitten puutteesta (tavallinen PEM). Apopoottinen solujen haihtuminen on näkymätöntä. Lisäksi proteiinin (jatkuva ehkä lisääntyvä) puutekaan ei näy, jos ravintona on pelkkä hiilihydraatti ja kova rasva pulleuden (ja höyhenen keveyden) takana, joten oikein otettu ja järkevästi punnittu BMI antaa tarkempaa käsitystä malnutritiosta kuin silmällä tehty arvio- muitten mittojen kera. Kehon DNA korjausapparaatti tarvitsee vahvan proteiinin saannin ( Päivittäisest energiasta 10-20E% pitää tulla proteiinista Ruotsissa).
Painon muuttumiset on syytä selvittää
Määritetään, mihin suuntaan paino on menossa ja ilmoitetaan prosentteina alkupainosta ajan suhteen. Normaalina pidetään sitä, että paino ei ole muuttunut viimeksi kuluneena kuukautena tai viimeisten 3 - 6 kk aikana. Siis nolla-muutos (0) on normaali.
Kohtalaisena painonmeneteyksenä pidetään 2-4 %:n painonkatoa viimeksi kuluneena kuukautena tai 5-6 %:n painonmenetystä viimeksi kuluneena 3 kuukautena tai 8-9 %:n painonmenetystä viimeksi kuluneitten 6 kuukauden aikana.
Suurena painonmeneteyksenä pidetään 5 %:n painonkatoa viimeksi kuluneena kuukautena tai 7 %:n painonmenetystä viimeksi kuluneena 3 kuukautena tai 10 %:n painonmenetystä viimeksi kuluneitten 6 kuukauden aikana.
Nämä rajat ovat suuntaa-antavia ja B Schildtin muokkaamat alunperin. Ne vastaavat suhteellisen hyvin SGA-arviota (Subjective Global Assessment, Dewtsky et al, JPEN 1987; 11:8-13). Mutta meneillään oleva progressiivinen tahaton painonmenetys katsotaan aina vakavammaksi asiaksi kuin vain alentunut paino sinänsä tai toipumisvaiheen painomuutos.
Jos paino putoaa esim. 10 kiloa puolessa vuodessa itsestään, tämä on vakavaa ja voi heijastaa pahanlaatuista tautia.
ESIM. Ennen stabiilisti 60 kiloinen painaa yhtäkkiä vain 50 kiloa ja on 160 cm. 10 kg on alkupainosta pudonneena
LASKE: 10/60*100 = 16.67 % painonmenetystä. (Suuri painonmenetys). Syy? Keliakia? Syöpä? Psyykkinen syy? Ekonominen syy? Tietoinen laihdutus? Tai ehkä vain työn määrä vaatisi suuremman päivittäisen energiansaannin?
Käsivarren antropometrisiä mittauksia
Antropometrinen mitta on esim. TSF ( Triceps Skinfold) ja käsivarren lihaksiston ympärysmitan laskeminen (AMC). Miksi näitä käytetään?
Kehonpainon katsotaan olevan riittämätön merkitsijä ravitsemustilasta. Tämä koskee varsinkin henkilöitä, joilla on vahvat turvotukset (oedema) ja isoja kasvannaisia.
Eräitä potilaita ei edes voida mitata siten, että he nousisivat seisomaan vaa´alle.
Antropometriset mitat voivat toimia dokumentaationa ravitsemusterapian aikana muutaman viikon ajalla. Mutta tämän kaltaiset mittarit ovat yleensä aivan liian epätarkkoja kuvaamaan yksilötason hoitovaikutuksia, mutta voivat olla merkityksellisiä, kun seurataan tilannetta myöhemmin tai joudutaan uusimaan hoitoterapiaa.
TSF mittauksella on oma tekniikkansa ja laitteensa, joka ei ole mikään kovin halpa harppipinsetti. Toisaalta kudoskimmo heijastaa nestetasapainoa, glykogeenin muodostuskykyä 1 gramma glykogeenia voi sitoa 4 g vettä ja antaa kimmoa kehoon. Esim. ylipainossa on otettava huomioon insuliiniresistenssin vaikutus perifeeriseen kudokseen: Ylipaino voi olla myös malnutritiota. Esim. varastorasva ei ehkä pysty käyttymään energiaksi.
Insuliinin puutteessa glykogeenia muodostuu huonosti ja rasvaa saada huonosti käyttöön.
Vyötärön ja lantion ympärysmittojen suhde.
Vyötärö-lantio suhdemitta ( w/h ratio, whr) pitäisi mitata ylipainon ollessa kyseessä. Vyötärö mitataan napatasosta ja lantio laajimmasta ympärysmitastaan (esim senttimetreina) ja sitten lasketaan suhteena. Raja-arvona pidetään miehillä suhdelukua 1,0 ja naisilla lukua 0.85.
LÄHDE: Björntorp P. Läkartidningen 1996; 93:33-35.
Jos miehillä vyötärö lantio suhde kohoaa yli luvun yksi, kyse on omentum-alueen ( ns. vatsapaidan alueen) liian runsaista rasvakertymistä (omenamutoisesta lihavuudesta, obesiteetista), mikä voi viitata jo alkaneeseen metaboliseen oireyhtymään ja mahdolliseen insuliiniresistenssiin sekä stressiin ja pitäisi saada välttymään pahempien komplikaatioitten estämiseksi. Naisilla vyötärömitan kasvu yli lantiomitan viittaa androidistyyppiseen kehon muotoon. Yleensä naisien lihavuus kuitenkin on ns päärynämuotoa, joka ei ole niin terveydelle vaarallista kuin omenamuotoinen lihavuus naisilla.
Kehon koostumus, impedanssimittaukset
Kehon koostumus voidaan tutkia myös muilla menetelmillä kuten DXA, impedanssin määritys tai totaalikalium, totaalivesi. Näitä käytetään, jos potilas kuuluu ravitsemusterapeuttisiin kontrolloituihin tutkimuksiin.
Potilailla on pitkäaikainen ravitsemusterapia menossa esim. kuukausia tai vuosia. Näihin voi kuulua lyhytsuolioireyhtymää (short bowel) potevia ja syöpäpotilaita.
Ravintotieteen laitoksilla on tarkat impedanssimittarinsa, mutta halvempia pikkumittareita myydään vapailla markkinoilla.
Osteoporoosiongelmistossa käytetään DXA mittauksia. (kehon rasvan osuus ja kehon rasvattoman massan osuus (lean body mass) laskea myös antropometristä tietä .
LÄHDE: Durnin JVGA, Womersley J. Br J Nutr 1974; 32:77-97.
Se-Alb, Seerumin albumiini
Viskeraalisen proteiinin (sisälmysproteiinin) mittana käytetään seerumin albumiinia. Jos sen arvo laskee tasoon S-Alb 36 g/ L tai alle, arvoja pidetään matalina. Se laskee yleensä tulehduksessa ja katsotaan samassa muitten tulehdusmerkitsijöitten kanssa, esim S-CRP.
S-Alb ei kuitenkaan ole mikään aivan rutiinitutkimus. jokaisesta, joka kuntoaan käy tarkastamassa- tai jonka kuntoa tarkastetaan.
Ylipainon arviointi BMI indeksin avulla
Aikuisten ylipainoakin voidaan summittaisesti luokitella BMI-arvojen avulla
YLIPAINOALUEET ovat ARVOJA 25 TAI SEN YLI.
Esiylipainoalue: BMI 25-29.9. Paino on kohonnut hivenen.
Obesitas gradus I. BMI 30.0 - 34.9. Paino on kohtalaisesti kohonnut.
Obesitas gradus II. BMI 35.0 - 39.9. Paino on vakava-asteisesti kohonnut.
Obesitas gradus III. BMI 40.0 tai yli 40.0. Paino on hyvin vakava-asteisesti kohonnut.
LÄHDE: WHO. Prevention and management of the global epidemic obesity. Report of the WHO Consultation on Obesity (Geneva, 3-5 June 1997), Geneva, 1997.
BMI-mittausten helpottamiseksi on kaikenlaisia taulukoita ja nomogrammikin, mutta arvoa ei kyllä saa mistään esiin, ellei ensin yksinkertaisesti mittaa painoa ja pituutta. BMI on hyvin helppo ja ekonominen mitta ottaen huomioon sen informaation määrän, mitä se voi antaa. Mutta tietysti kaikissa kroonikkolaitoksissa pituuden ja painon säännöllinen mittaaminen esim. kerran kuussa, jotta arvio olisi täsmäävintä ja ennalta ehkäisevintä, on tietysti henkilökuntaa sitovaa ja aikaa vievää ja vaatii dokumentaatiota, mutta aliravitsemuksen esto ajoissa kyllä palkitsee itsensä.
Vain kerran vuodessa tehty mittaus kadottaa koko CED- arvioinnin ja typpikuolemien havaitsemisen mahdollisuuden. Virhettä tulee myös, jos pituus siirretään samana uuteen listaan kuin joskus vuosikausia aiemmin tai jätetään ottamatta esim. sen takia, että potilas ei pysty seisomaan jaloillaan.
Aliravitsemus voi jäädä näkymättömäksi, kun BMI (ja sen muuttuminen varsinkin) jätetään pois papereista.
Mutta asiaa on vaikea saada vietyä läpi ellei se tule aivan johtotasosta määrättynä ja myös tarpeeksi motivoituna, että potilaista välittävä henkilökunta ymmärtää sen avun, mikä asiasta ajan mittaan tulee pienelläkin energiansaannin opitmimisella.
Ilman energiaa ja proteiinia ei ole kehon soluissa korjautumisprosesseja.
Jos sama henkilö hoitaa potilasta kauan, muutoksia kohtaan tulee eräänlaista sokeutta, joten on hyvä käyttää rutiiniaikoja, vaakaa ja pituusmittauksia.
Jos kysymykseen, kuinka pitkä olet, keski-ikäinen henkilö alkaa pohtia mittaustulosta ajalta kun meni armeijaan tai oli koulussa, olisi syytä tarkistaa pituus heti vastaaanotolla.
Iän mukana pituus voi kutistua yllättävän monta senttimetriä, mikä vaikuttaa BMI arvon laskussa olennaisesti.Niskan tai selän köyristymiset vaikuttavat myös.
(Hyvä kirja: Statens Livsmedelsverk. Mat på sjukhus. Råd och Riktlinjer från ESS-gruppen. Uppsala 1991. )
Dietisteillä on normaalipainotaulukoita A ja B luokkinakin.
A-luokka vastaa nuoria aikuisia 20-40 vuotiaita. LÄHDE: Lindberg W, Natwig H, Rygh A, Svendsen K: Höyde och vektundersökelser hos voksne menn og kvinnor. Tidskrift for den norske Laegeforening 1956; 39:361-8.
B- luokka vastaa iäkkäämpiä aikuisia 40-70 vuotiaita: LÄHDE: Björkelund C, Hulte´n B, Lissner L, Rothenberg E, Larsson B, Bengtsson C, Steen B, Tibblin C: Nya vikt-längdtabeller för medelålders och äldre. Vikten ökar mer än längden. Läkartidningen 1997; 94:332.
Energiatarpeen arvio terveillä ja sairailla tehdään hieman eri tavalla.
Normaaliväestön taulukot saadaan kirjoista NNR2004, SNR2005 tai suomalaisista ravitsemussuosituksista. Sellaiset taulukot ovat hyvät, kun niitä käytetään isompien ryhminen ravitsemuksen suunnitteluun, esim eri ikäryhmille, eri töitä tekevien henkilöitten ryhmille, joissa väestö on tervettä. Käytetään myös tekijää PAL, Physical Activity level.
Perusaineenvaihdunta BMR x PAL antaa tarvittavan energian määrän.
Eri sairauksia potevia varten on tehty omia poikkeussuosituksia. Näistä tärkeimmät poikkeussuositukset koskevat yleisimpiä kansantauteja (diabetes, sydän ja verisuonistotaudit, keuhkosairaudet, munuaissairaudet, suolistosairaudet ym.) Pyritään löytämään ajan myötä joka taudin omat erityiset dietääriset vaatimukset.
Sairaitten akuutti energiantarve lasketaan hyvin yksilöllisesti ja tilanteen mukaan, tarvittaessa jopa päivän päälle. Akuutisti sopeutettavia suosituksia on kaavoinakin olemassa, mutta nämä ovat dietistien monitoroimia erityisosastoilla. Näissä otetaan huomioon potilaitten liikkumistaso (vuodepotilaat, liikuntakykyiset osastopotilaat, toipumisvaiheessa olevat esim. leikkauspotilaat tai traumapotilaat. Huomioidaan päivittäin kuume; yleisrakenne vaikuttaa kokonaisenergian arvioon (laiha, ylipainoinen tai normaalipainoinan).
Aliravitsemusta voi pitää kaiken instituutiohoidon ja laitoshoidon vitsauksena ja noidankehänä, koska kaikki toipuminen hidastuu aliravitsemuksesta. Lisäksi sairaalassa olevat ovat useimmiten kaikenlaisilla paastoilla jotain koetta tai tutkimusta varten, mikä sinänsä taas nopeasti pahentaa tilannetta ravitsemuksen kannalta. Samalla tutkimukset altistavat mikrobeille ja ovat invasiivisia, mikä puolestaan vaatisi hyvää immuunipuolustusta ja yleiskuntoa. Mutta eihän terveitä tarvitse tutkia. Asia on melkoinen noidankehä, jonka ratkaisu voi olla jokin uusi ajattelutapa.
Pitäisi pyrkiä siihen, että ruoka syötäisiin ruokasalissa. Joka kynnelle kykenee saisi nousta sängystä ruokasaliin. Mielellään saisi ruokasalit olla erikseen hoitorakennuksesta. Onhan ihmisfloora erilainen kuin ruoaksi tehtävien elintarvikkeitten floora. Mutta onhan sellaisiakin instituutioita, joissa keittiörakennukset ja ruokasalitkin ovat ilmaeristyksen päässä vuodeosastoilta . Ainakin henkilökunnalle. Ruoan kuljetus hygienisissä kärryissä osastoille on toimiva tapa. Joskus joudutaan kuljettamaan kuitenkin ruoka hyvinkin kaukaa eikä hoitolaitoksella ole omaa suurkeittiörakennusta. Ongelmia voi tulla monista eri vaiheista tässä ravintoketjussa.
Yleensä ei ruoan tarvitse olla steriiliä hygieenisyyden lisäksi, mutta monta kertaa heikko immuunipuolustus voi tulla noidankehän alkajaksi ja bakteerien translokaation aiheuttajaksi. Moni sairaalainfektio voi olla peräisin ruokaketjustakin tätä tietä. Tietysti jo tulovaiheessa jokainen tuo oman miljöönsä bakteerit sairaalan sisälle kengissä, vaatteissa jne.
Eri kulttuureissa sairaalaruoka on järjestetty eri tavalla, esim. joissain paikoin suku tulee potilaan mukana ja hoitaa ravitsemuksen, mutta länsimailla yhteiskunnan joustavuus ja funktionaalisuus on johtanut siihen, että laitos vastaa asiakkaittensa ravitsemuksesta.
Ruoka on energiaa.
Aliravitsemus on energian puutetta. Onkologian alueelta on lentävä lause siitä, että kaikki ruoka, mikä tarjotulta lautaselta on syötyä ruokaa, on sitä oikeaa ruokaa. Siellähän aliravitsemus on ongelmista oikeastaan suurin ( sytostaattien aiheuttaman pahoinvoinnin ja ruokahaluttomuuden takia). Sairaalan potilaskunnan ravitsemuksellisen energiatasapainon voisi laskea suhteena osastoilta poiskerätyn (jäte)ravintoenergian ja tarjotun ( dietistien tarkasti laskeman tarvitun) ravintoenergian prosentuaalisena suhteena. JA kuitenkin- ruoka, jos mikä voisi avustaa kehoa tekemään ne erittäin monet antimikrobiellit peptidit (AMPs), joiden merkitys luontaisessa immuunipuolustuksessa on korvaamatonta , eikä niille edes kehity resistenssiä.Siis immuunipuolustus on lähinnä kehoproteiineja.
Lääketehtaillakin on energialisiä.
Niissä on paljon hyvää ja maukasta EPR- supplementtia välipalaksi tai ruoan lisukkeeksi. (Päivittäin laitoksista hukkaan heitetty energiamäärä on kuulemma suunnattoman iso, kertoivat aiemmin ne jotka ovat asiaa omin silmin seuranneet- liekö vielä nykyään kuten aiemmin?)
Volyymi ongelma
Kun ravinnon määrä, volyymi alkaa olla yksilölle ongelma (Siis liian pieni volyymi, minkä potilas pystyy nauttimaan päivittäin), kannattaa ottaa lääketehtaiden tarkat EPR-valmisteet käyttöön ajoissa ensiapuna ( energia- ja proteiinirikastetut valmisteet (1.5 kcal/ ml, jopa vielä energiatiheämpää on nykyisin).
Kun varsinainen syömisprosessi on vaikeutunut
Syömishäiriöista voi tulla aliravitsemuksen riskitekijä.
Syömishäiriöiden merkitys riskitekijänä
Riittämättömän energian saannin ( Energy and Nutrient Intake, energi- och näringsintag) ja nesteen saannin (Fluid, water intake, vätsekintag) taustatekijänä voi olla maha-suolikanavan ongelmiston lisäksi (diarrhe, obstipatio) myös syömisen häiriöt ( ätstörningar)
Ongelmana ruokahaluttomuus.
Ruoka ei vain maistu; anorexiaa. Tästä on tekstiä Terveysporti.fi osoitteessa: Lasten ja nuorten syömishäiriöistähttp://www.terveysportti.fi/pls/kh/kh_julkaisu.NaytaArtikkeli?p_artikkeli=hoi33030
Ongelmana pahoinvointi (nausea) ja oksentelu (vomitus).
Potilas voi huonosti, häntä kuvottaa tai hän oksentelee ja yökkii eikä pysty nauttimaan ja nielemään ruokaa riittävästi.
Suuontelon alueen ongelmisto:
Suuontelossa voi olla erittäin kivuliaita haavoja, sienitulehdusta, rakkoja, aftoja, suunkuivuutta , huonoa syljeneritystä ym. ( Avustavia geelejä voidaan käyttää helpottamaan syömistilanteen kipuja. Kuvotusta vastaan on myös lääkitystä)
Ongelmana voimattomuus, uupuminen:
Jaksaminen vähentynyt, joten kyky suorittaa varsinainen ateriointi alusta loppuun on heikentynyttä. Yksilö ei nauti koko annostaan tai ei päätä relevantin ajoissa yhtä ateriointiaan. Tavataan sanoa: Henkilö on niin väsynyt, ettei jaksa lusikkaa suuhun viedä. Se on todellakin uupumuksen äärirajojen kuvausta. (Energiapitoista ja helposti sulavaa tarjotaan tällöin. Vältetään sellaista, mitä pitäisi pitkään pureskella. Kaikkihan tuntevat voimattomuuden esim. virusinfektioitten aikaan. Kuitenkin neste ja energia ovat tärkeitä toipumisennopeuttamiseksi).
Ongelmia ateriointitilanteessa tai ruoan osumisessa suuhun:
Henkilö ei selviydy itse ruoan ja juoman suhteen teknisesti ottaen eikä pysty itse paloittelemaan ruokaansa lautasella, vaikka koettaa itse. Syömävälineitten käsittely voi olla heikentynyt tai ruoan kuljetus suuhun syömävälineellä vaikeutunut tai istuma-asennossa oleminen syömisen aikana ei onnistu kunnolla (Halvauspotilailla voi olla tällaista pysyvää tai ohimenevää vaikeutta). Esim. käsityötaidon harrastaminen pitää yllä koordinatiivista tarkkuutta, joka sitten heijastuu ruoka-aikoina tarkempaan osumiseen.
Ongelmia neuromuskulaarisissa suu- ja kasvoalueen funktioissa
(orofakiaalisissa funktioissa).
Näissä lihasryhmissä esiintyvä tahaton motoriikka vaikeuttaa tahdonalaisten syömistoimintojen suorittamista. Esim. suun pitäminen suljettuna ei onnistu tai ruokamassan käsittely suuontelossa on vaikeutunut. Puhumisen hienomotoriikkakin voi olla viiteellinen vauriotasoista ( Kts. Musculus orbicularis oris) Puhumisen säilyttäminen ja äänteitten oikea lausuminen on tärkää, koska ne ovat hienomotoriikan kärhitapahtumia.
de.wikipedia.org/wiki/Nervus_facialis
www.cescg.org/CESCG-2001/MSimunek/index.html
Ongelmia makuaistin tai hajuaistin taholta
Muuntunut makuelämys tai hajuelämys haittaa syömistä. Hajuelämys voi olla vahvistunut, alentunut tai vääristynyt. (Infektioitten yhteydessä tai jälkee voi olla ohimenevästikin tällaista vaihetta).
http://www.anosmiafoundation.org/intro.shtml
Ongelmia nielemisessä (dysfagia)
Kyky niellä kunnolla voi puuttua, mikä on hyvin hankala asia. Tällaista dysfagiaa on monen asteista: sellaista, missä silloin tällöin menee ruokaa väärään kurkkuun tai sellaistakin, jossa nielemiskyky täysin puuttuu eikä suun kautta syöminen tai syöttäminen onnistu (esim. vaikea ALS- tauti. Joskus asennetaan PEG- katetri, missä ravinto johdetaan suoraan mahasuolikanavan puolelle ohittaen kriittinen huonosti synkronisoiva ruokatorvi ja nielualue.
http://www.viss.nu/CONTENT/MAGE-TARM/Gastrostomi/_OMV/T_set.htm
Kiertäjähermo, N vagus, Pneumogastrinen hermo X aivohermo, menee myös nieluun ja kurkunpäähän tahdonalaisiin lihaksiin. Kieli-kitahermo, IX aivohermo, on kriittisen tärkeä nielemisessä. de.wikipedia.org/wiki/Nervus_glossopharyngeus
Lisähermo, XI aivohermo, nervus accessorius menee mm. kurkunpäähän ja kaula-alueen lihaksiin. Nielemisen motoriikkaa on monimutkainen ja sen videokuvantamistekniikka on kehitelty.
Ongelmistoa hampaiston taholta.
Hampaattomuus, irtohampaat tai huonosti saneerattu hampaisto voi tuottaa ongelmia ravinnon saantiin.
Ongelmia purennassa.
Voi olla hankaluuksia ravinnon riittävässä hienontamisessa purennalla ja ruoan käsittelyssä kielellä suuontelossa. (chewing, mastigation)
http://www.jprosthodont.com/article.asp
http://www.answers.com/topic/trigeminal-nerve ( Viides aivohermo) Kielen liikehermo. XII aivohermo.nervus Hypoglossus. www.theodora.com/…/the_hypoglossal_nerve.html
Dysfagiaongelmien diagnosointi kuuluu lääketieteellä ratkaistaviin alueisiin, mutta ravinnonantamistekniikka merkitsee paljon, eikä saisi varsinkaan olla turhan kärsimätön, jos joutuu vastaamaan dysfagiapotilaan ravitsemuksesta, sillä ongelma voi olla kautta vuoden, joka päivä ja joka ateria-tilanteessa, josta kumuloituu nopeasti malnutritiotila. Jokainen päivä, jokainen ateria on tärkeä.
Aliravitsemuksen estosta
Aliravitsemuksen estämiseksi tarkoitettuja ohjeita kun ihminen on kotioloissaan ja tekee itse ruokaansa: harvemmin siinä kaloreita ajatellaan eikä ruokahaluongelmiakaan ole. Luonnostaan terve ihminen on painostabiliteetissa ja nauttii juuri sen energian, minkä tarvitsee ja kuluttaa. Tämä luonnonjärjestelmä järkkyy, kun henkilö siirtyy laitokseen. Kaikki normaali järjestelmä painon stabiliteetin taustalta luhistuu samalla ja henkilö saa laitokselle ominaisen ruokalistan ja tulee ravinnon passiiviksi vastaanottajaksi. Tilanne on luonnollisesti eduksi silloin kun on sairas, mutta monille voi yhtäkkiä lähteä malnutrition kehitys kiihtymään sairaalan sisällä. Näitä tapauksia on oma prosenttinsa, ei tosin enemmistö.
Sairalaaladieettejä esitetään siten, että ne koko päivän osalta muodostavat kolmen eri energiatason dieetin.
Energian tarve taas määräytyy energian käytön, iän, kehon koon ja sukupuolen mukaan.
7 MJ dieetti on 1700 kcal. Hentokokoiset iäkkäämmät käyttänevät tätä. Myös reduktiodieettinä tämä sopii.
9 MJ dieetti on 2200 kcal. Tämä on tyypillinen tavallinen naisten dietti.
12 MJ dieetti on 2900 kcal. Tämä on tyypillinen miesten dieetti.
Päivän koko energia yksilöä kohden on a.o. yksilölle 100 E%, sata energiaprosenttia.
Tämä 100E% suositellaan jaettavaksi eri aterioitten kesken, joista lounaan ja päivällisen osuus on puolet (50%) ja aamiaisen ja välipalojen osuus toiset 50 % . Tällainen kuuteen ateriakertaan sijoittunut energian otto soveltuu sairaala ja laitospotilaille ja muutenkin, jos on mahdollista toteuttaa näin tiheää ajoitusta.
KAROLIINISEN SAIRAALAN dieettiohjeissa annetaan aamupaloille tietty suositus (20 E%) : samoin annetaan välipalojen summille tietty suositus.
7 MJ dieetti ( 1700 kcal) aamupala 350 kcal. Välipalojen summa 510 kcal.
9 MJ dieetti (2200 kcal) Aamupala 440 kcal. Välipalojen summa 660 kcal.
12 MJ dieetti ( 2900 kcal) Aamupala 580 kcal. Välipalojen summa 870 kcal.
Aamupalojen kokoomuksestakin annetaan vaihtoehtoisia esimerkkejä. Laadullisesti tämän 350 kilokalorin aamiaisen voi koostaa kolmea eri dieettiperiaatetta käyttäen.
SNR- ravinto on terveelle väestölle suositeltua, samoin diabeetikoille, joilla ei ole aliravitsemusongelmistoa. Sairaalan terveille annetaan myös tätä SNR- ravintoa.
A-dieetti on sairaitten yleinen dieetti silloin, kun he eivät ole aliravitsemuksen riskissä, mutta joudutaan ottamaan huomioon energiatarpeen sopeutus vähentyneeseen kykyyn liikkua ja samalla joudutaan myös lisäämään energiatiheyttä volyymia kohden.
E- dieetti on vielä energiatiheämpää (enemmän energiaa samassa volyymissä).ja annetaan niille, joilla on aliravitsemuksen riski tai selvää aliravitsemusta, huono ruokahalu tai syömisvaikeuksia.(Ruoka on tilavuutta kohden rasvaisempaa, makeampaa, valkuaisainepitoisempaa).
Näitä SNR, A ja E- ravintoja voidaan myös muodostaa esim gluteiinittomina tai laktoosiredusoituina tai konsistenssiltaan sopeutettuna, helpostisulavana, timbaaleina, hyytelöinä, juoksevana tai sakeampana nestemäisenä jne.
Sairaaloissa tavataan antaa lääketehtaiden valmistamia energiajuomia, jos tavallinen ravinto ei täytä energian tarvetta.
Ruoka-ajat ovat tärkeät, jotta energian saanti kattaa hyvin koko vuorokauden.
Ei ole hyväksi, jos yön paasto menee yli 11 tuntiseksi. Sellainen vain lisää katabolista tilaa. Siis laitospotilaan ravinnoton aika yön yli EI saa ylittää 11 tuntia. Jos syömätön aika on pitempi, niin nukkuminenkin laihduttaa. (Myös osteoporoosi voi käynnistyä)
Aamiainen ( Breakfast 20E%. Aamiainen 20E%)
7MJ, 9 MJ ja 12 MJ dieetit aamiaisen osalta SNR ravintona ja E- ravintona.
7MJ dieetti (1700 kcal) aamiaisen osalta 350 kcal
SNR- dieettinä (normaaliravintona)
(a)
1 annos kaurapuuroa ja 1,5 dl 0,5% kevytmaitoa ja lievästi sokeroitua hilloa.
TAI:
Perusmysliä ja 1,5 dl kevytpiimää tai maitoa 0,5%. Lievästi sokeroitua hilloa.
TAI: 1 annos täysjyvävelliä
Lisukkeena: 1-2 kovaa tai pehmeää ( täysjyvä ja kuitupitoista) leipää , päällä kevytmargariinia;
Vihannesta ja hedelmää.
TAI (b)
350 kcal antava katettu voileipä- aamiainen.
1,5 dl 0,5% maitoa ja 2 siivua leipää, päällä kevytmargariinia,
siivuja laihaa lihaa tai makkaraa tai juustoa päällä;
Hedelmää, vihannesta.
7 MJ dieetti( 1700 kcal)
E- dieettinä ( energiatiheänä)
(a)
Pieni annos rikastettua puuroa ja 1,5 dl maitokermaa, hilloa.
TAI:
1,5 dl rikastettua viiliä, maitokermaa, tai delikatessjugurttia.
Energiaa antavia muroja ja hiutaleita, hilloa.
TAI:
yksi pieni annos rikastettua velliä.
Lisukkeena pieni pala pehmeää tai kovaa leipää voideltuna 5 g:lla 80% margariinia .
1 dl rikastettua juissia.
TAI (b)
350 kcal:a antava katettu voileipä-aamiainen.
1 leivänsiivu. Voideltuna 5 g:lla 80 % margariinia.
Kaksinkertainen päällyste leivällä.
1,5 dl rikastettua juissia .
1 kananmuna.
9 MJ dieetti aamiaisen osalta 440 kcal
SNR- dieettinä (normaaliravintona)
(a)
1 annos kaurapuuroa ja 2 dl 0,5% kevytmaitoa ja lievästi sokeroitua hilloa.
TAI:
Perusmysliä ja 2 dl kevytpiimää tai maitoa 0,5%. Lievästi sokeroitua hilloa.
TAI: 1 annos täysjyvävelliä
Lisukkeena: 2 kovaa tai pehmeää (täysjyvä ja kuitupitoista) leipää , päällä kevytmargariinia;
niukkarasvaista päällystettä.
Vihannesta ja hedelmää.
TAI (b)
440 kcal:a antava katettu voileipä- aamiainen.
2 dl 0,5% maitoa ja 3 siivua pehmeää tai kovaa täysjyväleipää, päällä kevytmargariinia
ja siivuja niukkarasvaista laihaa lihaa tai makkaraa tai juustoa.
Vihannesta, hedelmää.
9 MJ dieetti amiaisen osalta 440 kcal
E- dieettinä ( energiatiheänä)
(a)
Pieni annos rikastettua puuroa ja 1,5 dl maitokermaa, hilloa.
TAI:
1,5 dl rikastettua viiliä, maitokermaa, tai delikatessjugurttia.
Energiaa antavia muroja ja hiutaleita, hilloa.
TAI:
yksi pieni annos rikastettua velliä.
Lisukkeena Yksi pieni siivu pehmeää tai kovaa leipää voideltuna 10 g:lla 80% margariinia .
Kaksinkertaiset päällyskatteet leipään.
1,5 dl rikastettua juissia.
TAI (b)
440 kcal:a antava katettu voileipäaamiainen.
1-2 leivänsiivua kovaa tai pehmeää leipää. Voiteluun 10 g:lla 80% margariinilevitettä
Kaksinkertaiset päällyskatteet leivällä.
1,5 dl rikastettua juissia .
1 kananmuna.
12 MJ dieetti aamiaisen osalta 580 kcal
SNR- dieettinä (normaaliravintona)
(a)
1 annos kaurapuuroa ja 2 dl 0,5% kevytmaitoa ja lievästi sokeroitua hilloa.
TAI:
Perusmysliä ja 2 dl kevytpiimää tai maitoa 0,5%. Lievästi sokeroitua hilloa.
TAI: 1 annos täysjyvävelliä
Lisukkeena: 3 kovaa tai pehmeää (täysjyvä- ja kuitupitoista) leipää , päällä kevytmargariinia; niukkarasvaista päällystettä.
Vihannesta ja hedelmää.
TAI (b)
580 kcal:a antava katettu voileipä- aamiainen.
1,5 dl 0,5% maitoa ja 3-4 siivua pehmeää tai kovaa täysjyväleipää, päällä kevytmargariinia ja siivuja niukkarasvaista laihaa lihaa tai makkaraa tai juustoa.
Vihannesta, hedelmää.
12 MJ dieetti 580 kcal
E- dieettinä ( energiatiheänä)
(a)
Yksi annos rikastettua puuroa ja 1,5 dl maitokermaa, hilloa.
TAI:
1,5 dl rikastettua viiliä, maitokermaa, tai delikatessjugurttia.
Energiaa antavia muroja ja hiutaleita, hilloa.
TAI:
yksi annos rikastettua velliä.
Lisukkeena Yksi siivu pehmeää tai kovaa leipää voideltuna 10 g:lla 80% margariinia .
Kaksinkertaiset päällyskatteet leipään.
1,5 dl rikastettua juissia.
TAI (b)
580 kcal:a antava katettu voileipäaamiainen.
1-2 leivänsiivua kovaa tai pehmeää leipää. Voiteluun 20 g:lla 80% margariinilevitettä
Kaksinkertainen päällyskate leivillä.
2 dl rikastettua juissia .
1 kananmuna.
Lisää näitä dieettiohjeita seuraavassa lähteessä:
Olin A. Karlsson MK. Lönnberg H. Regionalt Vårdprogram Nutrition med Inriktning undernäring. ISBN 91-85209-41-52. www.hsn.sll.se/mpa
Gluteiinivapaan
saa muodostettua siten että mysli , leivät ja puurot , kaikki viljatuoteet ovat gluteenittomia, suotavinta luonnostaan tarkasti gluteenittomat valmisteet.
Laktoosiredusoitua
saa valitsemalla konsekventisti laktoosittomat maitotuotteet tai laktoosiredusoidut maitotuotteet.
Sairaaladieeteissä on kymmeniä erilaisia yksilöllisesti sopeutettuja dieettejä.
Vähäsuolaiset, vähäproteiiniset, vähä- tai runsaskuituiset, K-vitamiinipitoisuuden suhteen lasketut, ravintoaineitten energiajakaumalta yksilöllisesti painotetut, erilaiset eliminaatiodieetit, allergiadieetit jne. Koska yleensä pyritään mahdollisuuksien mukaan kotiuttamaan potilaita, dieettien ja dietistien periaatteena on empoverment: Opetetaan yksilöille oman dieetin parempaa hallintaa sitten kotiuttamisen jälkeen.
19.11.2007 / 7.11.2008 19:04
Inga kommentarer:
Skicka en kommentar